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撰文 | 阿凯
结直肠癌是最常见的消化道肿瘤，发生转移的几率较大。该患者先后发生结直肠癌肺转移、甲状腺转移、左右肾上腺转移以及肺多发转移。诊治过程十分复杂，虽然发生多次远处转移，但只要合理治疗，患者依然能够获得长期生存。
今天复旦大学附属肿瘤医院大肠外1科主任徐烨带来1例直肠癌术后多发转移诊治长生存病例分享。病例分享给各位医者传播经验的同时，希望能给正在坚持不懈积极治疗的患者带来信心。
病例简介
患者，男，51岁
CF：见距肛门4厘米直肠占位
病理：直肠绒毛状腺瘤伴重度异型增生癌变
2013.12.16直肠MRI：T4bN+
图1 直肠癌MRI：T4bN+
2013.12.19-2014.01.23新辅助放化疗
2014.01.22直肠癌MRI：较前好转，T3bN0可能
经新辅助放化疗肿瘤缩小，不再向周围器官侵犯，T3b保肛手术残留的机会非常大，遂2014.03.27行腹腔镜下直肠APR术，病理：ypT3N0，RAS/RAF全野生。
直肠癌术后1年
肺转移（第一次）
2015.07.27胸部CT：左肺上叶舌段肿块侵犯叶间胸膜及下叶，考虑转移。
2015.08.03 PET-CT：左上肺2.9*3.0cm肿块，FDG代谢增高，考虑转移。
图2 胸部CT示占位性病变
本案例PET显示肺单发转移，2015.08.27左肺部分切除术，病理：肠癌肺转移。由于与上次手术间隔时间久，此次手术清理干净，未给予化疗。
大约10%-15%结直肠癌患者会发生肺转移，概率较高，肺转移病灶推荐手术或局部治疗，根据肿瘤可切除性和患者耐受性考虑是否进行手术。
结直肠癌单纯肺转移5年（5y）总体生存（OS）率在24%-82%，中位OS在35个月-70个月。合并肝转移及肺转移5yOS率在32%-61.3%，中位OS在37个月-83个月。预后与肺转移的数量、转移结节大小、CEA水平、肺转移灶复发、淋巴结转移等有关。
肺转移术后4月
甲状腺转移（第二次）
2015.12.14 B超：右侧甲状腺结节（TI-RADS:4B）左侧甲状腺结节（TI-RADS:3）
2015.12.24颈部CT：两侧甲状腺占位病变，右侧甲状腺MT可能
图3 颈部CT示两侧甲状腺占位病变
本案例术前诊断为原发性甲状腺癌，2016.01.15右甲标+左甲状腺部分切除术：符合直肠中分化腺癌转移。考虑到患者频繁转移，术后开始FOLFIRI化疗。
直肠癌甲状腺转移十分罕见，甲状腺转移后的中位OS为11个月，1y：2y：3y OS率=79%：66%：60%。外科手术相较于对症治疗生存获益更优。
甲状腺转移术后3月
左肾上腺转移（第三次）
2016.03.02腹部MRI：
左肾上腺新见肿块，48*39*61mm，考虑转移
予以FOLFIRI+Erbitux*5
图4 腹部MRI示左肾上腺肿块
2016.05.17腹部MRI：左肾上腺肿块较前缩小40*28*25mm。
图5 腹部MRI示左肾上腺肿块缩小
经评估化疗有效，肿瘤缩小。多学科讨论后决定手术切除，2016.06.28腹腔镜左肾上腺肿瘤切除术，继续FOLFIRI+Erbitux治疗。
结直肠癌肾上腺转移较少见，约占3.1%肿瘤患者，9%结直肠癌患者。R0切除56%：R1-2切除44%。
所有肾上腺转移患者：1y：3y：5y OS率：约72%：31%：16%
结直肠癌肾上腺转移患者：1y：3y：5y OS率：约75%：45%：30%
左肾上腺术后3月
新发肺转移+右肾上腺转移（第四次）
2016.10.17
PET/CT：
1.左下肺片状致密影，FDG代谢增高，M可能；
图6 胸部CT示左下肺片状致密影
2.右肾上腺结节FDG代谢增高，M可能。
图7 PET示右肾上腺结节
由于左侧肾上腺已切除，患者不适合右肾上腺手术治疗，遂行局部治疗+维持化疗。局部治疗包括肺肿瘤射频消融、肾上腺HIFU和伽马刀治疗。
2016.12.26
应患者要求减化疗方案，予以伊利替康+Erbitux维持化疗，2年半。
2019.09.25
应患者再次要求减化疗方案，予以卡培他滨+贝伐珠单抗。稳定，3年半。
图8 化疗期间定期复查肺内病灶及肾上腺病灶
稳定4年后
肺转移明显进展（第五次）
1
2021.03复查进展
胸部CT提示肺转移明显进展，腹部MRI提示肾上腺病灶稳定
图9 胸部CT示肺转移明显进展
图10 腹部MRI示肾上腺病灶稳定
穿刺对肺结节基因检测：全野生
换用：FOLFIRI+Erbitux高强度化疗；
2021.05复查进展
图11 胸部CT示肺转移未明显进展
FOLFIRI+Erbitux*1程后无法耐受
换用伊利替康+Erbitux低强度化疗+中药；个人原因没有规律复诊
2021.10死亡
预后分析
徐烨主任分析，对于晚期肠癌寡转移争取局部治疗：手术、放疗、射频等；多发转移争取NED（无疾病状态）：化疗、靶向、免疫等。
从5月复查结果与3月复查结果比较，肺转移灶未明显进展，患者因结直肠癌肺转移死亡的几率比较低，患者全身情况较好，只有肺转移，如若积极治疗可能会有更长的生存。
奇迹病例需要医患双方共同努力
肿瘤外科医生作为治疗决策的领导者，如何在正确的时间，使用正确的技术，做出正确的治疗，这考验医者的判断选择和综合应用能力。而更重要的是如何清楚的向患者解释各种治疗的利弊，帮助患者做出最好的选择。
肿瘤患者作为治疗决策的决定者，根据自己的实际情况选择最佳治疗方案，积极配合治疗，保持乐观心态，不可轻言放弃。
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责任编辑：Sheep
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