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临床需思维缜密、操作仔细
撰文丨王玉伟
这是在Am J Emerg Med杂志发布的一篇病例报道[1]，该病例记录了多位医务工作者的连续失误，作者能发表这样的文章，着实让我佩服他的勇气。同时，这也是一篇值得我们警醒的病例。这是一个什么样的故事？请让我为您仔细道来。
病案简述
患者37岁男性，做体力活动时出现痉挛性耻骨弓上疼痛就诊于某大学的急诊室。
患者就诊时也有明显的疼痛，疼痛评分为7/10，体温36.8℃，心率105次/min，血压160/113mmHg，心脏查体未见明显异常。
患者血压高，于是校医给患者查了心电图。
校医事后想来，患者当时血压升高可能是应激反应，但当时的心电图“真有问题”，不信您看：窦性心律，V1、V2导联ST段弓背向下抬高，III导联、aVF导联T波倒置（图1）。
图1
心电图的变化让校医感到惊讶，但校医院的救治能力有限，那就再复查一遍心电图吧。这次结果更吓人：I、aVL导联ST段弓背向下抬高，III、aVF导联T波倒置（图2）。
图2
校医感觉这像极了“急性高侧壁ST段抬高型心肌梗死”，立即采取针对措施：服用阿司匹林300mg后转诊至附近三级医院。
到达三级医院的急诊室，患者已无疼痛症状，但心电图又有新变化：I、aVL导联出现QS波形并伴有T波倒置（图3）。
图3
从原来的ST段抬高到QS波形成，这更让医生感觉像“心肌梗死”，再追加负荷量氯吡格雷300mg，并予以磺达肝癸钠抗凝。
按照节奏，下一步应该就是冠脉造影了吧。
但是，医生在术前又让患者复查了一次心电图，这是一个极具颠覆性的决定！
结果让人大为吃惊，新的心电图竟然完全正常（图4）！
图4
经实验室检查发现，患者几次检查的肌钙蛋白仅有轻微升高，并没有诊断价值，心脏超声检查也没有发现射血分数减低、室壁运动异常等心梗迹象，此后患者也没有出现任何临床症状。
心内科医生会诊后给出了合理解释：导联放的不对。
所有医生：原来是虚惊一场啊！
下面就是“讨论”部分，原作者讲明了导联放置的错误类型，并告诫我们心电图导联放置位置的重要性——一篇一区影响因子2.7分的SCI病例报道由此诞生。
你们想知道如何分析出导联错误的吗？
笔在手、跟我走，我要对这几份心电图进行更加“保姆级”的讲解！
心电图解析
1、分析第一份心电图：
V1、V2导联的QRS波群均为rSr'型，类似右束支阻滞，但在I导联及V5、V6导联缺乏宽S波，并不符合典型右束支阻滞改变。对比后续心电图结果，V1、V2导联中均为rS型，故考虑心电图异常原因为V1、V2导联放置位置过高。
本人曾有幸做过几次心电图操作的考官，胸导联位置不准确的问题确实存在于部分基层医疗机构工作人员中，有人甚至能把V1、V2导联放置在胸骨角水平。有人觉得位置大体差不多就行了，很少有人会意识到对心电图结果产生何种影响。
当V1、V2导联位置过高时，V1导联正对着心室终末除极的基底部，故可以记录到r'波，类似右束支阻，相应的ST段抬高、常被误认为是心肌梗死改变，也是导联位置放置错误所致；此外，由于电极位置于心脏产生电信号源之间的距离增加，导致信号在传导过程中衰减，可出现R波幅度降低。
2、分析第二份心电图：
患者V1导联为rSr'型、V3-V5导联为均RS型，V2导联的正常表现应为两种波形之间的过度，但在心电图中V2导联却呈现为qR型。
两次心电图来自同一中心，依然存在V1、V2导联位置过高的问题，这可以解释V1导联心电图的改变，但V2导联心电图如此怪异，怎么解释？
再这里提问一个小问题，如果心电图的肢体导联中，只有II导联正常，其他导联都有干扰，干扰是那个电极引起的呢？答案是LA，也就是左上肢。
因为II导联是由RA和LL两个电极形成的，II导联正常，说明这两个电极没有问题，用排除法计算，LA的导联应该存在问题！同理，如果只有I导联正常，问题来在于LL电极；如果只有III导联正常，问题来自于RA电极。
对比前两次心电图的肢体导联，除了II导联两者较为相似之外，其余导联统统都有变化，所以，问题怎么形成的？LA电极异常！
LA和V2都异常，这就可以得到一个匪夷所思的解释：V2导联和LA导联接反了！
这不禁让我产生疑问，V2的电极它是个皮球，LA的电极是个夹子，你总不能把皮球吸在胳膊上，夹子夹在胸膛上吧？作者确实没说这是怎么做到的，我凝视了一下科室的心电图机，LA和V2电极的颜色都是黄色的，而且还能拆下来……我恍然大悟！我着实没有想到心电图操作还可以出现这种错误（图5）。
图5
3、分析第三份心电图：
这是最常见的心电图导联错误——“左右手接反”，也就是LA、RA电极错位。只要出现aVR导联QRS波群主波方向向上，I导联QRS波群主波方向向下，都要怀疑心电图左右手接反。当出现此种错误，心电图的变化为：I导联所有波形上下颠倒，II导联、III导联波形互换，aVL、aVR导联波形互换，aVF及胸导联波形不变。
这部分内容网上讲述的比较多，结合“额面六轴系统”的原理也可以推导记忆，在此就不详述。
4、第四份心电图：
终于是正确的心电图，也是这份心电图的存在，才让整个诊治过程推倒重来，也尽可能的避免了医疗事故。
总结
“左右手接反”属于经常出现、经常提防的错误；“V1、V2导联位置过高”属于经常出现、经常忽略的错误；“LA和V2接反”属于稀有错误，但推理过程很有意思。然而，三种错误集合在一位患者身上，那可是医疗事故级别的罕见错误，值得每一位医务工作警惕。
参考文献：
[1]Kaisbain N, Khoo KKL, Lim WJ. ECG lead misplacement in the frontal and horizontal plane mimicking A myocardial infarction. Am J Emerg Med. 2023 Dec;74:196.e1-196.e4.
责任编辑： 银子
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