突发！两医药代表被判刑...

来源：闵行区医疗保障局

近期，区委依法治区委执法协调小组组织开展了行政执法典型案例评选，从市场监管、城市管理、卫生健康等执法领域评选出了2024年度行政执法示范典型案例10件，其中就包括一起医药代表伪造处方骗保的案件。

案情简介

2023年3月，区医保局对某大药房连锁有限公司进行飞行检查时，发现该机构在2022年7月至2023年3月期间，对于只限于择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症患者，所涉及的双通道药品“马来酸阿伐曲泊帕片”销售量巨大，且存在处方内容字迹异常、参保人均在外区医疗机构就诊、同一代配人为多位参保人代配等异常情况。执法人员立即开展核查，锁定疑似伪造处方，初步计算涉及医保结算费用达333.57万元。同时，迅速固定相关证据，并启动行刑衔接程序。

处理结果

经查，某医药有限公司销售人员毛某和张某为推广双通道药品销售，伪造病史和处方后指使代配人利用家属医保卡开具医保限定用药，骗取国家医保基金。2023年11月，经法院判决，毛某、张某因构成诈骗罪分别被判处拘役五个月、有期徒刑二年，并处罚金三千元及三万元。

区医保局对该案件中的药店、参保人、药师、医师作出如下处理：该药店违反《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《监督管理条例》）第四十条第一项规定，责令其全额退回涉案金额，处以违规金额2.5倍罚款，暂停该定点药店医保结算服务12个月；参保人违反《监督管理条例》第四十一条第一项规定，暂停其医疗费用联网结算3个月；按照《本市关于试行开展医保定点零售药店医保医师违规行为记分管理的通知》，将涉及违规的时某、胡某两名执业药师纳入记分管理，予12分记分处置，暂停其医保服务6个月；将涉及的医师姚某按管理权限移交“行纪衔接”。

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