1月17日，国家医保局直播召开“保障人民健康 赋能经济发展”主题新闻发布会，以问答的形式回答了社会关心的问题，并对2025年医保重点工作做了相关介绍。为更直观认识、了解医保工作，本文将按照呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”以及“赋能经济发展”这一顺序带您全面梳理各项政策。
呵护“小的”
2024年10月28日，国务院办公厅印发《关于加快完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会的若干措施》的通知，其中明确指出要加强生育医疗费用保障，指导各地将适宜的分娩镇痛以及辅助生殖技术项目纳入医保报销范围。目前，全国31个省份和兵团都将辅助生殖纳入了医保，2024年已惠及超100万人次。
为进一步构建生育友好型社会，国家医保局待遇保障司司长樊卫东表示，将从巩固扩大生育保险覆盖面、加强生育医疗费用待遇保障、优化生育保险管理服务三方面发力。据介绍，2024年1-11月，我国生育保险参保人数2.52亿人，基金待遇支出1158.11亿元，在未来将有更多地区将生育津贴按程序直接发放给参保女职工，而且灵活就业人员、新就业形态人员也即将能从这一政策中获益。
另一主要做法是大力推进新生儿“出生一件事”联办，将2024年新生儿参保率由此前的50%提高至80%多。通过部门联动、信息共享，将过去散在各个部门办理的出生医学证明、户籍和医保参保等事项集成化办理，让“信息多跑路”，群众“少跑腿”。国家医保局医保中心主任王文君讲联办的优势在于“快”，部分地区已开始探索新生儿凭出生医学证明参保、在线申领医保码，实现新生儿“出生即参”“床边即办”。
照顾“老的”
据有关数据显示，我国已步入中度老龄化社会，让老年人“老有所养、老有所护”是重要的民生工程。在此背景下，长期护理保险作为“第六险”得到了大力支持发展，2016年国家启动制度试点，2020年稳妥有序扩大至49个城市，至今已试点八年，取得了显著成果，不仅有效破解了失能人员长期护理保障难题，减轻了家庭经济和事务负担，还通过集聚资金规模效应、发挥制度平台作用，拓宽就业渠道、创造就业岗位，带动养老服务业和健康产业快速发展。
据樊卫东介绍，截至目前，长期护理保险制度覆盖1.8亿人，累计260余万失能参保人享受待遇，基金支出超800亿元。提供就业岗位约30万个，拉动相关产业社会资本投入约600亿元。
另外，为解决长期护理服务力量薄弱、专业化素质不高、职业吸引力不足、服务水平有待提升等问题，2024年2月，国家医保局联合人力资源社会保障部颁布《健康照护师(长期照护师)国家职业标准(2024年版)》，首次明确长期照护师职业标准，并于同年11月12日，再次印发《关于推进长期照护师职业技能等级认定的实施意见》，标志着长期照护师职业等级认定有据可依、有章可循，进入实质性操作阶段。
保障“病的”
为方便群众看病就医，持续减轻群众就医负担，增强群众就医获得感，国家医保局在异地就医直接结算、医保支付方式改革、个人账户家庭共济等方面做出了巨大改革。
在异地就医直接结算方面，不仅持续扩充门诊慢特病直接结算病种，也逐步增加全国跨省联网定点医药机构。目前，所有统筹地区都开通了普通门诊费用跨省直接结算服务和高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算服务。2024年又新增慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎5个病种。
另外，据王文君介绍，异地就医结算实现了县域可及。截至2024年底，全国跨省联网定点医药机构数量达64.4万家，较上年增加9.36万家，2024年跨省异地就医直接结算人次达2.38亿，减少群众资金垫付1947亿元，分别较上年同期增长84.7%、26.7%。
在医保支付方式改革方面，到2024年12月，已有116个统筹地区已经提前上线DRG/DIP2.0版分组方案，剩余地区也将于今年1月按照切换分组版本。据国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，从2019年以来，DRG/DIP付费已基本实现统筹地区全覆盖，不仅规范了医疗机构的诊疗行为，提高了医疗服务效率，还使患者的就医费用得到控制，保障了医保基金总体运行稳定，也守护了群众的“救命钱”。
此外，得益于五大配套机制——特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组，有力促进了医疗医保改革协同。目前，已有70%以上的统筹地区建立了预付金机制，95%以上的统筹地区建立完善了特例单议、意见收集、沟通协商和数据工作组机制，黄心宇称，在今年3月31日前，所有统筹地区的数据工作组都要投入实际运作，向医疗机构公布数据。
在个人账户家庭共济方面，已从2024年12月2日逐步开展职工医保个人账户跨省共济工作，职工医保个人账户将可以跨省用于本人近亲属缴纳居民医保和报销医疗费用。据国家医保局大数据中心主任付超奇主任介绍，截止1月16日，我国已有81个统筹区能够进行这项业务，已完成跨省共济1540笔，金额70.84万元。
支持“新的”
为践行“真支持创新、支持真创新、支持差异化创新”理念，7年来，国家医保局持续动态调整医保药品目录，已累计新增了835种新药好药，2024年新增的“全球新”创新药达到了38种，创历史新高。
在此次大会上，黄心宇再次提到了要探索制定丙类药品目录，为超出“保基本”功能定位暂时无法纳入基本医保目录的创新药品留有政策空间，缓解创新药支付难的现状。
不同于以往会议，此次会议在制定丙类药品目录工作安排上做了一些具体的安排。比如：2025年，同步开展丙类目录与国家基本医保药品目录调整，计划于2025年内发布第一版；在支持落地上，丙类目录药品可不计入医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例原则上可不纳入按病种付费范围，实行按项目付费。下一步，国家医保局将针对此内容公开征求意见。
另外需要关注的是，据黄心宇介绍，由于丙类目录需要与商业保险产品对接，需要留有一定时间，从2025年开始国家基本医保药品目录的调整时间会适当提前，预计4月初开始申报，争取9月份完成。不过，2025年拟采取预申报的过渡措施，预计今年5月底前获批的新药可提前进行申报，在专家评审前正式获批就可以参加评审，给企业留有缓冲过渡的时间。
挤掉“虚的”
医药市场价格乱象是长久以来的弊病，且原因复杂。自上世纪80年代开始，不再完全垄断药品供应，让制药企业自由生产、出售药品；且当时市场机制不够完善、监管难度大、医药市场信息不对称，再加上医药商业作为高附加值行业，利益驱动等原因，不少地方将医药看成发展经济的重要手段，而不以临床需求为目标，为整个市场埋下了雷。
只要是雷就终究会爆。2016年12月24日央视在《新闻调查》栏目以《高回扣下的药价》，又把药品回扣拉回人们的视野，药品价格虚高、商业贿赂、医药腐败这些紧密勾连的灰色地带问题，引起广泛的关注。
医药关乎民众的经济利益、关乎民众的健康安全、关乎国家的基本医疗保险制度，医药价格虚高乱象要想“治本”，在市场调节不灵、甚至“越调越乱”的情况下，必须换个思路。
国家医保局深化医药价格改革治理，势必挤掉虚高的价格水分。为治理省际间的不公平高价、歧视性高价，打破省际间的价格信息壁垒这一堵“隐形的墙”，2024年，国家医保局组织开展“四同药品”（即同通用名、同剂型、同规格、同厂家药品）价格治理，运用统计方法测算形成该产品具有代表性的价格水平，引导企业主动纠正、下调挂网高价。在新闻发布会上，国家医保局价采中心主任王小宁介绍了“四同药品”挂网价格的治理的工作进展，“目前，‘四同药品’价格治理目标已基本实现，总计规范了2.7万余个药品品规的价格。目前，我们正在建设全国挂网药品价格一览表，全量汇总展示各地挂网价格信息并对首涨、高涨幅等异常价格行为予以标识，敦促各地持续纠正不合理的挂网高价。”
药品价格虚高并不是独立存在的问题，往往伴随着商业贿赂和医药腐败，败坏行业风气的同时，还导致药品耗材的价格被层层加码，最终转嫁到患者头上，严重损害了群众的切身利益。为规范企业经营行为、维护药品耗材价格秩序、营造公平公正的医药采购交易环境，国家医保局建立医药价格和招采信用评价制度。国家医疗保障局于2020年8月发布了《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》，正式确立了医药价格和招采信用评价制度的基本框架，随后，进一步细化了信用评价工作的具体规则。2023年11月，国家医疗保障局办公室再次发布《关于加强和改进医药价格和招采信用评价工作的通知》，多方面进一步压实责任、强化制度落实。据王小宁介绍，截至2024年底，评定失信企业735家，其中“特别严重”失信企业7家、“严重”失信企业40家、“中等”失信企业76家、“一般”失信企业612家。下一步，国家医保局将坚持严的总基调，调整评价标准、增强部门协同、强化惩戒力度。
此外，部分医药价格虚高的重要根源就是医药领域腐败。最近中纪委与央视联合制作的反腐专题片曝光了某三甲医院院长收受2亿余元医药回扣，让人触目惊心。
当前集采药耗降价后，不少“一分价钱一分货”“这么便宜你敢吃吗”之类的声音让人百口莫辩。可是原来的高药价是合理的吗？国家医保局医药价格与招标采购司司长丁一磊在新闻发布会上表示，“虚高的价格原来就没有形成企业利润、没有用在质量上、没有用来研发创新药，而是进入了中纪委专题片中腐败分子家中的夹墙里。”集采阻断灰色空间、遵循市场规律、促进动能转换、符合民心民意。
打击“假的”
假检查、假项目、假报告、假劣药等企图染指人民群众的“治病钱”“救命钱”，这些行为已经成为国家医保局重点关注的对象。
2024年，国家医保局多次造假骗取医保基金的医疗机构，涉及伪造影像检查、虚增检查项目、虚构检查报告等检查造假情况。如江苏无锡虹桥医院对报告数值进行手动修改，伪造对应的CT、核磁共振、超声等报告记录以及虚构诊疗服务等；郑州管城豫丰医院涉嫌伪造彩超、X线摄影等检查报告；四川自贡市富顺西区医院虚增检查项目等等。
国家医保局基金监管司司长顾荣在新闻发布会上表示，2025年将一以贯之深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚决扛稳维护医保基金安全政治责任，坚决维护群众权益。具体来看，包括（1）持续巩固“不敢骗”的高压态势，在全国范围内进一步提高“四不两直”飞行检查覆盖面，加大对欺诈骗保行为的惩戒力度；（2）不断织密“不能骗”的天罗地网，全面推进药品追溯码监管应用和大数据监管试点成果推广应用；（3）健全完善“不想骗”的长效机制，深入开展定点医药机构自查自纠，全面落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度。
赋能经济发展
医保基金是医药行业发展的“赋能金”，医保基金预付制度、与医疗机构和药企的直接即时结算都有力推动医药行业高质量发展。2024年的医保基金预付制度取得了显著成效。据王文君介绍，2024年全国72%的统筹地区安排预付金943亿元。比如，江苏11个统筹区预付近100亿元；浙江预付超63亿元；四川21个统筹地区向1784家定点医疗机构预付超46亿元；新疆结合医保基金使用绩效评价，向全区66家三级医疗机构预付24亿元。
据介绍，国家医保局正指导各地落实好医保基金预付制度，在“先给钱”的同时，还积极推进“快给钱”，加快实现即时结算。2025年的目标是全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。
并且，集采政策内部赋能企业发展、外部赋能市场拓展。就企业发展来看，集采对于后发企业来说是市场份额“弯道超车”的机会，对于所有企业来说，直接结算有效消解“回款困难”的问题。丁一磊介绍了内蒙古一家大型医药企业集采前后回款周期缩短了300天左右，仅此一项就为企业每年节省4000多万元的资金成本。就赋能市场来说，以药品耗材交易为切入点，助力中国市场全球买、医药企业全球卖。例如最近备受关注的中国东盟医药区域集采平台是中国集采产品整合资源、强势出海的生动案例。
来源 | 中国医疗保险 舒笙 鲸鱼
编辑 | 刘莹 张雯卿
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