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临床需思维缜密、操作仔细
撰文丨王玉伟
这是在Am J Emerg Med杂志发布的一篇病例报道[1]，该病例记录了多位医务工作者的连续失误，作者能发表这样的文章，着实让我佩服他的勇气。同时，这也是一篇值得我们警醒的病例。这是一个什么样的故事？请让我为您仔细道来。
病案简述
患者37岁男性，体力活动时出现痉挛性耻骨弓上疼痛就诊于某大学的急诊室。
患者就诊时也有明显的疼痛，疼痛评分为7/10，体温36.8℃，心率105/min，血压160/113mmHg，心脏查体未见明显异常。
患者血压高，于是校医给患者查了心电图。
校医事后想来，患者当时血压升高可能是应激反应，但当时的心电图“真有问题”，不信您看：窦性心律，V1、V2导联ST段弓背向下下抬高，III导联、aVF导联T波倒置（图1）。
图1
心电图的变化让校医感到惊讶，但校医院的救治能力有限，那就再复查一遍心电图吧。这次结果更吓人：I、aVL导联ST段弓背向下抬高，III、aVF导联T波倒置（图2）。
图2
校医感觉这像极了“急性高侧壁ST段抬高型心肌梗死”，立即采取针对措施：服用阿司匹林300mg后转诊至附近三级医院。
到达三级医院的急诊室，患者已无疼痛症状，但心电图又有新变化：I、aVL导联出现QS波形并伴有T波倒置（图3）。
图3
从原来的ST段抬高到QS波形成，这更让医生感觉像“心肌梗死”，再追加负荷量氯吡格雷300mg，并予以磺达肝癸钠抗凝。
按照节奏，下一步应该就是冠脉造影了吧。
但是，医生在术前又让患者复查了一次心电图，这是一个极具颠覆性的决定！
结果让人大为吃惊，新的心电图……竟然完全正常（图4）！
图4
经实验室检查发现，患者几次检查的肌钙蛋白仅有轻微升高，并没有诊断价值，心脏超声检查也没有发现射血分数减低、室壁运动异常等心梗迹象，此后患者也没有出现任何临床症状。
心内科医生会诊后给出了合理解释……
你们知道医生是如何分析出来的吗？患者前后做的四份心电图，为何出现截然不同的结果？
笔在手、跟我走，接下来是这几份心电图更加“保姆级”的讲解！
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参考文献：
[1]Kaisbain N, Khoo KKL, Lim WJ. ECG lead misplacement in the frontal and horizontal plane mimicking A myocardial infarction. Am J Emerg Med. 2023 Dec;74:196.e1-196.e4.
责任编辑： 银子
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