前言
随着人口老龄化加剧及肿瘤诊疗水平的提高，脊柱转移瘤的发病率呈逐渐上升趋势，使社会负担日益加重1。本文详细介绍了一例直肠癌胸椎转移截瘫患者，采用放射性粒子治疗以及含左亚叶酸/5-Fu同时输注的系统治疗等综合治疗手段，截瘫状况逐渐好转，最近一次随访疗效评价为疾病稳定（SD），期待为临床实践带来启迪。
患者病例
基本情况
患者男性，73岁
病史：2022年11月，直肠癌（pT3N2bM0 IIIc），腹腔镜下直肠癌根治术；病理检查：溃疡型中分化管状腺癌，侵及外膜、淋巴管癌栓（+）、神经侵犯（+）、肠周淋巴结（+，9/22）。
图1.病理检查
2022年11月至2023年10月，术后未行系统治疗，自行保守观察。
2023年10月，胸背部疼痛伴双下肢活动受限；PET-CT：T4、5、6椎体及附件转移，T5脊髓及神经根受压；椎体局部放疗3次（3Gy/3f），逐渐全瘫。
2023年11月，截瘫症状未缓解来诊。
入院查体：脊柱正常生理弯曲存在，无明显畸形，胸区压痛，向胸壁放射，束带感，双下肢浅感觉略减退，双下肢肌力0级，截瘫平面T5，肌张力略高，Chaddock征（+），Babinski征（+），Oppenheim征（+）。
PET/CT：T5 椎体及附件骨质破坏，FDG 代谢增高。
图2.影像学检查（2023-11）
实验室检查：CEA、CA19-9升高。
既往史：无。
临床诊断
直肠恶性肿瘤（溃疡型中分化管状腺癌术后复发）
胸椎继发恶性肿瘤
腹壁继发恶性肿瘤
双下肢不全瘫
治疗经过
2023年11月，局部粒子治疗。
图3.粒子植入术、术前TPS计划
图4. 粒子植入（2023-11）
2023年11月至2024年4月，行FOLFOX（含5-FU联合左亚叶酸的同时输注方案）+贝伐珠单抗*6；唑来膦酸。
2024年4月至2024年11月，卡培他滨+贝伐珠单抗维持；唑来膦酸。
2024年7月，粒子植入补充。
图5.补植粒子
2024年9月复查，截瘫状况明显好转。
治疗期间，肿瘤标志物及影像学变化
图6. CEA、CA19-9变化情况
图7.影像学检查（2024-1，系统治疗2周期）
图8.影像学检查
病例小结
患者2022年11 月被诊断为直肠癌（pT3N2bM0 IIIc），行腹腔镜下直肠癌根治术，保守观察。2023年10月出现进行性加重胸背部疼痛，完善PET-CT检查，胸椎多发转移，局部放疗后，胸背部疼痛伴双下肢活动受限，逐渐全瘫。2023年11 月截瘫症状未缓解就诊，遂采用粒子植入术以及FOLFOX（含5-FU联合左亚叶酸同时输注方案）+贝伐珠单抗*6。2024年4月至2024年11月，卡培他滨+贝伐珠单抗维持。2024年7月，粒子植入补充。为缓解骨转移状况，2023年10月至2024年11月给予唑来膦酸。FOLFOX+贝伐珠单抗治疗期间，肿瘤标志物呈下降趋势，2024年1月、4月、9月复查显示截瘫状况逐渐好转。
图9. 治疗时间轴
总结与反思
脊柱转移瘤是恶性肿瘤最常见的并发症之一，通常表现为局部疼痛、脊柱不稳、椎体病理性骨折、脊髓和神经受压，引起神经功能障碍或瘫痪，严重影响患者生存质量，加速死亡进程。随着癌症发病率提高和人口老龄化，脊柱转移瘤发生率越来越高，近70%的晚期癌症患者会发生脊柱转移1。
目前，转移性结直肠癌（mCRC）的治疗手段以手术治疗、化疗、分子靶向治疗等为主。在治疗药物的选择上，注射用左亚叶酸钠是冻干粉针剂，溶解度好，支持与5-FU相容，且仅含左旋活性成分，剔除了右旋干扰成分。其与5-FU同时持续输注，可以节省护理资源，减少患者化疗时间，使临床应用更方便。临床研究表明，与左亚叶酸序贯给药相比，左亚叶酸/5-FU同时持续输注可以显著延长患者中位无进展生存期（PFS）7.5个月，降低疾病进展风险50%；延长中位总生存期（OS）4.3个月，降低死亡风险40%，且不增加安全性风险2。另外，值得注意的是，无论是RAS野生型还是突变型患者均有望从这一治疗方案中获益。
近年来，随着医学技术的不断进步，粒子放射治疗已成为肿瘤治疗领域的一个重要分支。其其利用伽马射线精准照射肿瘤组织，以其独特的物理和生物学特性，在提高治疗效果的同时减少对周围健康组织的损伤。CT引导下粒子植入治疗具有技术可行、治疗周期短、可重复等特点，是恶性实体肿瘤综合治疗的有效手段之一。本例直肠癌胸椎转移截瘫患者，采用放射性粒子治疗以及含左亚叶酸/5-Fu同时输注的系统治疗等综合治疗手段后，截瘫状况逐渐好转，最近一次随访疗效评价为SD。再次印证了含左亚叶酸/5-FU同时输注疗法的卓越疗效。对于下一步的治疗方案，应选择维持原方案，基因检测，更换二线，亦或是联合免疫治疗仍值得进一步思考。
专家简介
- 杜振广 教授 -
辽宁省人民医院 介入二科 主任
主任医师 医学博士 硕士生导师
辽宁省细胞生物学学会放射粒子治疗专委会主任委员
辽宁省基层卫生协会肿瘤微创诊疗专委会主任委员
中国抗癌协会肉瘤专业委员会常务委员
中国抗癌学会肉瘤专委会微创学组副主委
中国抗癌协会肿瘤微创专委会粒子分会委员
中国医药教育协会肿瘤微创治疗专委会常务委员
辽宁省抗癌协会肉瘤专业委员会常务委员
辽宁省医学会放疗分会近距离诊疗专委会副主委
辽宁细胞生物学会靶向治疗委员会常务委员
辽宁细胞生物学会骨肿瘤分会理事
辽宁细胞生物学会骨与关节修复重建分会理事
- 周志成 教授 -
辽宁省人民医院 介入医学科 副主任医师
中国抗癌协会肿瘤粒子治疗专业委员会委员
中国抗癌协会近距离放射治疗专业委员会委员
中国抗癌协会骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会委员
中国医药教育协会腹部肿瘤医学综合康复分会常委
中国民族医药学会外科分会常委
中国医药协会智能医学专业委员会委员
北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会委员
辽宁省细胞生物学会放射粒子治疗专业委员会常务理事、秘书
辽宁省基层卫生协会肿瘤微创治疗专业委员会常务理事、秘书
辽宁省免疫学会放射介入与免疫治疗分会常务委员、秘书
辽宁省细胞生物学会肿瘤智能医疗专业委员会常务理事
辽宁省生命科学学会肿瘤放射免疫治疗专业委员会委员
辽宁省中医药学会肿瘤中西医协同创新专业委员会委员
辽宁省中西医结合学会肿瘤专业委员会委员
辽宁省基层卫生协会疼痛学专业委员会委员
参考文献：
1. 尹萌辰,刘韩森,李林,等. 脊柱转移瘤预后评分系统的研究进展. 中国脊柱脊髓杂志.2023(04).
2. Romano FJ, et al.Folinic acid in colorectal cancer: esquire or fellow knight? Real-world results from a mono institutional, retrospective study.Oncotarget . 2021 Feb 2;12(3):221-229.
编辑：Robert
审校：Robert
排版：Yian
执行：Babel
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