中国青年报客户端北京1月14日电（中青报·中青网记者 刘昶荣）记者从国家医保局获悉，从2025年1月1日起，安徽省医保局开始实施医保基金对医院即时结算。
过去，医保基金对医疗机构结算一直是“后付制”，即：参保患者出院时只缴纳个人自付费用，医保报销部分需要医院当月进行逐笔汇总，于次月15日前向医保经办机构申请支付；医保经办机构受理后，30个工作日内完成审核、拨付等流程。
这种基金拨付方式存在滞后性，一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要60天才能到医院账户上。如遇到异常结算需要沟通复议等情况，有时需要更长时间才能到账，不利于医院资金流转。
为破解这一难题，国家医疗保障局要求各省积极探索住院医保基金即时结算新模式。安徽省创新“日拨付、月结算、年清算”的医保基金结算机制，即：患者办理出院结算时，医保信息平台业务子系统实时抓取患者的医保结算信息，自动按照医保基金支付金额的60%予以拨付。实施即时结算后，医保基金拨付时限由通常60天左右压缩至1天，大大缩短医保基金对医疗机构的回款周期，缓解医疗机构垫付资金压力，提高了医保基金使用效率。以2024年安徽全省住院医保基金支出额测算，将有170多亿元医保基金提前2-3个月支付给定点医院。
安徽淮北市人民医院院长刘永刚说：“实施即时结算改革后，医院每天都能按比例收到上一天发生的住院医保基金，这些真金白银缓解了医院垫付资金的压力，为医院可持续发展赋能助力。”
在结算过程中，安徽省医保局优化医保信息平台与医院HIS系统现行数据交互接口。患者在医院窗口完成出院结算时，医保信息平台即可实时抓取《医保结算清单》明细数据，按即时结算支付比例自动分险种进行逻辑分类和计算，再将应付基金明细实时传给医保业务财务一体化子系统。这个过程以“毫秒级”速度在患者出院结算时完成。
与此同时，安徽省医保局开发上线即时结算“实时监测”专项模块，每隔10分钟自动汇聚展示各地医疗机构接入数、结算应付明细数、基金应付笔数、基金即时拨付数等数据，对每一笔费用进行闭环跟踪，有效管控风险。
这套工作流程，按照为医院“赋能不添堵”的原则，安徽省医保局对结算业务规则、基金核拨流程进行调整，在此基础上优化升级医保信息平台，畅通数据跑路“信息流”，做到不需要医院改造HIS系统、不增加医院成本费用、不增加医院财务等科室人员工作量。秉持“能快不慢、能办不拖”理念，仅用不到2个月时间就实现了全省医保结算模式转换和改革举措快速落地。
完成医保基金即时结算改革，离不开医保部门、财政部门、金融机构和医疗机构的通力协作。据了解，2024年12月10日，安徽省医保局会同省财政厅在全国率先印发《开展基本医保结算模式改革试点工作的通知》及其实施方案，明确财政部门负责医保基金备用金及日常医保结算资金的按时足额拨付；医疗机构负责月度结算对账、费用确认等工作；金融机构负责做好拨付资金的及时准确拨付。在各部门协同配合下，安徽省医保基金即时结算改革得以迅速推进。
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