为推进城乡居民医疗保险（以下简称“居民医保”）省级统筹，统一全省居民医保和大病保险政策，近日，省医保局会同省财政厅、省税务局、国家金融监督管理总局山西监管局下发《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险和大病保险有关政策的通知》，进一步完善了居民医保参保缴费、住院保障待遇、门诊保障待遇等政策。
在参保居民住院保障待遇标准方面，通知规定，要按照不同医疗机构收费标准分别设定住院起付线、支付比例，参保居民在三类收费价格、二类收费价格县级、二类收费价格省市级、一类收费价格定点医疗机构住院就医起付线分别为100元、400元、500元、1000元，支付比例分别为85%、75%、70%、60%，年度支付限额为7万元。要明确异地就医待遇标准，参保居民省内就医无异地不降比例，备案跨省异地长期居住不降比例，跨省异地转诊、异地急诊抢救的参保居民下调5个百分点，非急诊且未转诊的其他临时外出就医备案人员和未备案自行跨省外出就医人员住院下调15个百分点。乙类药品、诊疗项目和耗材的个人先行自付标准要统一执行，使用乙类药品个人先行自付比例为5%，诊疗项目（乙类）个人先行自付比例为10%，国产医用耗材的个人先行自付比例为10%，进口医用耗材的个人先行自付比例为20%。参加居民医保的孕产妇住院分娩的医疗费用以及在孕期因妊娠合并症、习惯性流产等发生的住院医疗费可按规定享受医保报销。
在门诊保障待遇方面，通知指出，参保居民可按规定享受五方面的门诊保障待遇：一是普通门诊统筹待遇。参保居民在统筹区内二类、三类收费价格及以下定点医疗机构，不设起付标准，支付比例分别为55%、60%；在统筹区内一类收费价格定点医疗机构起付标准为80元/次，居民医保基金支付比例为45%。二是“两病”门诊用药保障。居民医保基金支付比例为60%，乙类药品个人先行自付比例为5%；按照不同病种分型设定年度支付限额，高血压患者为260元，Ⅰ型糖尿病患者为480元，其他类型糖尿病患者为360元。三是门诊慢特病待遇。纳入门诊慢特病保障范围的46种疾病，执行全省统一准入（退出）标准和基金支付范围，省级制定待遇指导标准，于2027年年底前实现全省居民医保门诊慢特病待遇标准统一。符合病种准入条件的参保居民可按规定申办待遇。四是“双通道”药品保障待遇。原首批6个“双通道”药品居民医保基金支付比例为70%；其他“双通道”管理药品，居民医保基金支付比例为60%。五是中医适宜技术待遇。居民医保基金支付比例为60%。
此外，通知明确，居民医保参保人员在省内转移并参加职工医保后，以居民医保实际缴费年限进行测算，按每5年居民医保折算为1年职工医保缴费年限，与职工医保缴费年限累计计算。同时，居民大病保险不单独筹资，从居民医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，参加居民医保的参保人员可按规定享受居民大病保险。各市医保、财政部门根据大病保险基金运行情况、基金支撑能力等因素，合理确定大病保险筹资标准，确保大病保险资金收支平衡。
山西经济日报全媒体实习记者 宋烨
