肺癌是引起人类恶性肿瘤相关性死亡的首要原因，对于早期及部分局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC），手术是主要的治疗手段。随着肿瘤内科、外科治疗技术的不断发展，早中期NSCLC临床治疗愈发综合化、精准化。今年，纳武利尤单抗9个适应症已被纳入多地“惠民保”保障目录，不仅将进一步提升其临床可及性，减轻患者的治疗压力，亦可保障患者长期稳定用药，进而确保患者临床治疗效果。医脉通特邀上海交通大学医学院附属第一人民医院胸外科主任范江教授与行政副主任吴亮教授就胸外科临床诊疗发展现状以及“惠民保”等创新支付模式为肺癌临床诊疗所带来的深远影响进行深度解读。
双拉钩胸骨悬吊法为外科医生擦亮双眼
医脉通：您长期深耕于胸外科领域，尤其擅长复杂疑难胸部肿瘤手术，并在外科技术迭代上不断创新。您作为国内“双拉勾剑突下全胸腺切除术”第一人，能否简要介绍一下“双拉钩”技术并谈谈其对我国临床实践的重要影响？
范江教授
上海交通大学医学院附属第一人民医院
临床上，胸腺瘤、前纵隔肿瘤、重症肌无力等疾病患者可能需要通过完整切除胸腺组织，进而达到治疗疾病的目的。但因人体胸腺部位解剖结构复杂、位置特殊、空间狭小等特点的限制，患者手术过程中，手术术野的显露问题一直困扰着临床医生，为其手术操作形成了诸多限制[1]。因此，如何创造足够的腔隙以帮助医生更好的为患者进行手术成为了众多胸外科临床学者所关注、探索的问题。
目前，对于扩大纵隔术野显露的方法，临床主要展现出了两大主流。其一为通过二氧化碳充气方式形成人工气胸，从而将患者胸部脏器、组织下压，扩大胸骨与胸部脏器、组织间隙，进而增加术野显露范围。但此种方法临床应用效果并不理想，不仅可能无法创造出理想的术野范围，亦可能对患者局部组织造成损伤。其二则是通过物理方式抬高患者胸骨，以增加其与胸部脏器、组织间的间隙，进而增加术野显露范围的方式，不仅可更大程度的避免为患者局部组织造成损伤，亦可保证术野范围的稳定性，且更具操作便捷性，这使其在部分疾病的治疗中展现出了独特优势[1]。
临床医生在患者诊疗过程中不能仅考虑帮助患者治疗疾病，更要关注患者的生活质量，助其在完成治疗后以更好的方式回归社会。我们团队在2016年开始尝试通过双拉钩胸骨悬吊法为部分胸腺肿瘤或者重症肌无力患者进行治疗，并设计了一套具有专利保护的拉钩，随后我们亦在不断地学习、探索，并与国际同道进行交流，帮助多位患者取得良好疗效的同时，获得了优异的生活质量，这不仅对患者具有深远的影响，对医生而言同样如此。纵隔外科是比较小众的学科，通过更加专业的技术帮助患者获得更好的治疗效果，获得患者与医生同道的认可，将成为推动学科发展的动力源泉。
多方面获益综合提升，纳武利尤单抗成为早中期NSCLC临床诊疗关键先生
医脉通：对于胸部肿瘤患者，尤其是早中期肺癌患者，手术仍是其核心治疗手段。与此同时，伴随着免疫治疗等系统治疗迅速发展，该类患者治疗策略愈发综合化。您是如何看待围术期治疗，特别是新辅助免疫治疗，对外科手术以及患者预后所带来的影响呢？
吴亮教授
上海交通大学医学院附属第一人民医院
肺癌作为最常见的胸部恶性肿瘤，其发病率和死亡率均位居恶性肿瘤首位[2]。NSCLC是肺癌的主要亚型[3]，对于早中期NSCLC患者，手术是其主要的治疗手段。尽管部分患者获得根治性手术机会，但仍存在52%~75%的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者会在术后5年内发生局部复发或远处转移[4]。
为改善可切除NSCLC患者手术结局和生存预后，全身治疗逐渐应用于围术期中新辅助和辅助治疗阶段。其中，新辅助治疗可在短时期内缩小肿瘤瘤体，进行肿瘤降期，减轻由于肿瘤引起的各种临床症状，提升患者接受手术治疗的可能性，同时还可降低患者手术风险，提高手术成功率，以期延长患者术后生存时间[5]。
但传统新辅助化疗仅可为ⅠB~ⅢA期NSCLC患者5年生存率带来约5%的提升[6]，整体生存改善有限。在新辅助治疗阶段，初诊时肿瘤细胞未暴露于治疗相关的选择压力，具有较高肿瘤突变负荷（TMB）和有限的异质性，此时免疫治疗更可能实现获益更大化[7]，因此新辅助免疫治疗探索受到了业内学者关注。
在可切除NSCLC新辅助免疫治疗探索中， CheckMate 816研究作为首个评估免疫治疗联合化疗用于可切除ⅠB期（≥4cm）~ⅢA期（AJCC/UICC 第7版）NSCLC新辅助治疗疗效与安全性的Ⅲ期临床研究，是该治疗领域中一项里程碑式突破。
2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，CheckMate 816研究人员公布了该研究全球人群4年随访数据，患者接受纳武利尤单抗新辅助治疗4年无事件生存期（EFS）率为49%（化疗组为38%，HR=0.66），疾病复发、进展或死亡风险降低34%[8]；且对比CheckMate 816研究3年随访数据可以观察到，患者EFS获益水平稳中有升（3年随访结果中EFS HR=0.68）[9]。此外，患者4年总生存期（OS）率相比化疗改善13%，达到71%（HR=0.71）；在达pCR的患者中，4年OS率高达95%[8]。随着随访时间的延长，两组EFS及OS曲线保持分离。
肺癌特异性生存期（LCSS）数据显示，在排除非肺癌死亡事件对患者生存干扰后，纳武利尤单抗新辅助治疗可进一步降低疾病复发、进展或死亡风险（HR=0.62），4年LCSS率达79%[8]。不仅如此，根据既往中国亚组数据显示，纳武利尤单抗新辅助治疗可为中国患者带来更显著的EFS改善趋势（HR=0.47），且病理完全缓解（pCR）、主要病理缓解（MPR）、至死亡或远处转移时间（TTDM）方面获益均较单纯化疗组更优[10]。
安全性方面，无论是全球人群还是中国亚组数据，3级以上TRAE发生率均与安慰剂组相似。CheckMate 816研究作为目前所有评估新辅助或围术期免疫治疗的Ⅲ期试验中随访时间最长的研究，其持续更新的长期随访数据不断夯实着纳武利尤单抗方案在NSCLC新辅助免疫治疗中核心地位。
范江教授
上海交通大学医学院附属第一人民医院
围术期治疗所带来的对肺癌手术的影响是每位外科医生尤为关注的焦点。在CheckMate 816研究中，纳武利尤单抗联合化疗组和化疗组分别有83.2%和75.4%患者接受了手术，R0切除率为83.2%和77.8%；因疾病进展取消手术比例为6.7%和9.5%，两组延迟手术比例和术中时间相近[11]，可见纳武利尤单抗新辅助治疗方案未对患者手术可行性、手术难度产生明显负面影响，并可在一定程度上提升患者手术治疗效果。
在手术方式和手术切除范围方面，纳武利尤单抗联合化疗组患者中采用微创手术的患者比例相对更高（29.5% vs. 21.5%），采用开胸手术（59.1% vs. 63.0%）或微创手术转为开胸手术（11.4% vs. 15.6%）的患者比例更低。相较于化疗组，纳武利尤单抗组患者肺叶切除率更高（77.2% vs. 60.7%），全肺切除率更低（16.8% vs. 25.2%）[12]。由此可见，纳武利尤单抗新辅助治疗可提高患者微创手术率、降低全肺切除率，并可更大限度的缩小患者手术切除范围，保留更多肺功能，从而改善患者术后生活质量。而在不同手术方法和切除范围亚组中，纳武利尤单抗联合化疗相较于化疗均能显著改善患者EFS获益[8,9]。
综上可见，纳武利尤单抗新辅助治疗可有望成为一种能够在保证患者手术可行性与切除完整性前提下，提高患者手术精准性的围手术期治疗方案，为可切除NSCLC患者带来多维获益。
活得长也要活得好，肺癌诊疗既要注重生存时长亦须兼顾生存质量
医脉通：NSCLC的围手术期涉及到的诊断、治疗和随访是较长期的过程，包括新辅助治疗方案制定和疗效评估、手术适应证评估、手术方案选择等多个关键节点，并涉及多学科诊疗团队协作。请结合临床实践，谈谈您在此长期过程中是怎样进行患者管理呢？
吴亮教授
上海交通大学医学院附属第一人民医院
随着肺癌患者治疗手段不断丰富，可切除NSCLC患者围术期治疗正朝着精准化和综合化方向发展。NSCLC围术期治疗常需要多学科诊疗团队（MDT）评估是否适合新辅助和手术治疗、制定适宜手术方案、明确患者术后继续化免或免疫单药的长期治疗等问题，且涉及术前、术中以及术后等多个阶段的评估标准复杂多样，因此需要多个科室高效协作，结合精准评估制定个体化治疗方案，确保治疗的科学性和连续性，从而实现一体化全程管理，有助于NSCLC患者的围手术期诊疗工作开展。《非小细胞肺癌围手术期免疫规范化治疗专家共识》表示，围手术期患者一体化全程管理，通过治疗过程中外科、内科、放疗科和日间病房的高效协作，建立患者对疾病全程诊疗的清晰认识，有助于实现围手术期治疗的规范化，给患者带来更大的获益[13]。
范江教授
上海交通大学医学院附属第一人民医院
通过患者管理与教育，可帮助患者对肺癌围手术期全程诊疗建立清晰的认识，了解其治疗过程中所采用治疗方案的可行性与必要性，从而更好地理解诊疗过程中的关键节点以及医生的治疗决策，进而提升患者依从性，以更好地配合诊疗及全程管理。此外，肺癌患者在面对疾病时往往伴有恐惧、焦虑等负面情绪。患者治疗期间，医护人员需在多方面给予关注，以改善患者治疗期间，特别是围手术期以及术后的心理情绪状态，通过加强对患者的心理辅助干预，帮助其从多个维度获得更好的治疗与康复。
纳入多地“惠民保”，纳武利尤单抗助力临床实现“健康中国2030”
医脉通：在肺癌围术期综合治疗中，为提升肿瘤创新药物的可及性与可负担性，请您介绍一下目前有哪些创新支付模式，可拉进肿瘤创新药物和患者的距离？
范江教授
上海交通大学医学院附属第一人民医院
近年来，随着肿瘤工作者对肿瘤发生、发展机制的不断探索与深入理解，多种创新药如雨后春笋发展壮大，并取代传统治疗模式，成为患者标准治疗选择，但创新药物往往由于前期研发成本而具有较为高昂的费用，且患者接受疗效卓越的药物进行治疗时，随着生存获益的提升，亦需要接受更长时间的药物治疗，这也在无形之中提升了患者的经济负担，为患者接受优质药物进行治疗造成了较大的障碍。近年来，除了基础医疗保险外，各地亦涌现出了“惠民保”等新型支付模式。例如“沪惠保”建立试行至今，在优化疾病诊疗服务等方面不断迭代升级，其保障目录所纳入的产品数量不断扩增，保障责任与时俱进、日益丰富。这一模式的出现，对基本医保及大病保险给予了有效补充，提高了参保人群的医疗保障水平及资源分配的合理性与科学性，有助于完善基层医疗保障体系建设。今年，纳武利尤单抗9项适应症已被纳入多地“惠民保”保障目录[14]，可切实减轻肿瘤患者长期治疗及其家庭的经济负担，更大程度地提高创新药物的可及性。
吴亮教授
上海交通大学医学院附属第一人民医院
患者援助项目旨在通过减轻经济负担、提高药物可及性和提供综合支持，帮助经济困难或面临高额医疗费用的患者获得必要的治疗。这类项目体现了社会对患者的关怀与支持，从而改善患者的健康状况和生活质量。就纳武利尤单抗而言，中国癌症基金会提供的纳武利尤单抗患者援助项目正在积极开展中。上述患者援助项目与各地“惠民保”的叠加应用组成的多层次创新支付模式，将进一步扩大创新药于我国的可及性，切实减轻我国肺癌患者的治疗经济负担，以期为患者提供更高质量长生存，为实现“健康中国2030”宏伟目标助力。
专家简介
- 范江教授 -
上海交通大学医学院附属第一人民医院 胸外科主任 博士生导师
中国抗癌协会肺部肿瘤整合康复专业委员会常务委员
中国抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会委员
上海市抗癌协会肿瘤心脏病学专业委员会副主委
上海市中西医结合学会胸外科专委会常务委员
上海市医学会肿瘤分会委员
上海市医学会胸外科分会委员
上海市医师协会胸外科纵隔工作组组长
The Journal of Gene Medicine 杂志主编
国家自然科学基金委员会评审专家
教育部学位中心评审专家
国际肿瘤外科杂志审稿人
欧洲肿瘤外科杂志审稿人
《Lung Cancer》审稿人
- 吴亮教授 -
上海交通大学医学院附属第一人民医院 胸外科行政副主任
上海市抗癌协会肺癌专委会委员
上海市医师学会胸外科分会肺癌气管工作组副组长
国家自然科学基金委员会评审专家
主持国家自然科学基金面上项目和青年项目等课题。
入选上海市人才发展资金；上海青年医师培养资助计划；同济大学青年优秀人才培养计划。
参考文献：
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[14]https://mcdpro.cbit.com.cn/hhb/static-file/cms/tk/site/mcdpro.cbit.com.cn/hhb/static-file/SXYHB/shanghailanmu/962741377978859520.html
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撰写：Leon
审校：Leon
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