作者：马文君
广东省人民医院营养科主任 主任医师
广东省营养学会学会副理事长
广东省营养学会临床营养专业委员会主任委员
中国医师协会营养医师专业委员会副主任委员
中国营养学会临床营养专业委员会副主任委员
《中国临床营养网》专家顾问等
文章来源：粤营养越健康
已授权《中国临床营养网》转载
糖尿病患者常伴有骨骼肌质量、力量和功能障碍。北京地区糖尿病患者的调查研究显示， 75岁以上的老年人低肌肉量的发生率为32.4%，低肌力的发生率为59.8%，糖尿病合并肌少症的发生率为25.5%。 肌少症与糖尿病前期的流行也呈正相关，尤其是成年人的糖耐量异常，肌少症和肥胖之间的协同作用可能大大增加前驱糖尿病的风险。此外，合并肌少症的老年糖尿病患者糖代谢异常更加严重、营养状态更差，也更易合并骨质疏松和跌倒。可见糖尿病与肌少症互为因果， 糖尿病增加肌肉丢失的风险，肌少症又会加剧糖代谢异常， 增加各种不良事件的发生风险，糖尿病的防控工作任重道远。笔者在此给您提个醒： 降糖的同时，别忘了增肌！
糖尿病合并肌少症的共病机制复杂，胰岛素抵抗是糖尿病与肌少症共病的重要的病理生理基础；肌肉脂肪浸润包括肌肉间和肌肉内脂肪浸润，是促进糖尿病与肌少症共存的重要原因；血糖稳态失衡是加剧糖尿病患者肌量丢失和功能下降的重要原因；再加上肌肉结构的改变、线粒体功能损伤、炎症、氧化应激、晚期糖基化终产物、激素失衡及部分相同的信号通路等等共同作用。因此，改善肌肉质量，降低肌肉减少风险，对糖尿病患者具有特别重要意义。建议糖尿病患者要提早做好肌少症的筛查和评估（见链接和）。
营养和运动干预是最有效的防治措施，也要考虑降糖药对肌肉的影响。
营养干预
1
充足和均衡的摄入三大营养素
蛋白质、碳水化合物和脂肪对于控制糖尿病的代谢和维持肌肉质量和功能非常重要。足够的蛋白质支持肌肉合成，而足够的能量对于防止骨骼肌代谢分解很重要。
保证摄入足够的蛋白质，蛋白质是肌肉转换所必需的，糖尿病合并肌少症需要高蛋白质摄入，每天1.2-1.5 g/kg体重（合并肾脏疾病除外）。 蛋白质摄入需平均分布于每日的三餐中 （见连接 ）。当蛋白质摄入不足时，热量限制不可避免地会导致肌肉蛋白质的分解。在摄入充足蛋白质的同时限制热量摄入，对于对抗肌肉减少性肥胖和糖尿病的发展具有额外的好处。
合理控制碳水化合物总量的摄入，优化碳水化合物类型，充分利用 低血糖生成指数饮食 （见连接 ）：如全谷物、蔬菜和豆类，避免过多摄入精制糖。保证足够的膳食纤维的摄入。缓慢消化的碳水化合物（Slowly Digestible Carbohydrates，SDC）可避免餐后血糖峰值，含有SDC的天然食品包括最低限度加工的谷物、豆类和整个水果。
适量的健康脂肪，减少红肉和加工肉制品，增加鱼类、坚果等富含健康脂肪的食物， 减少饱和脂肪，适当增加单不饱和脂肪酸 （橄榄油、油茶籽油、核桃、榛子、杏仁等富含） 和多不饱和脂肪酸 （深海鱼虾、紫苏油、亚麻籽油、海藻等富含）的摄入（见连接 ）。
食谱举例
（50kg体重，能量1500大卡，蛋白质75克）
2
特定功能营养素
维生素D、亮氨酸、β-Hydroxy β-Methylbutyrate （HMB）、omega-3脂肪酸等似乎可以减轻炎症过程和减少氧化应激，维持血糖稳定，但需要更多的临床研究。
维生素D：对肌肉和血糖稳态有重要意义。补充维生素D，可以减少2型糖尿病患者的慢性低度炎症。可通过晒太阳、食物和补充剂补充（见链接？）。
特定氨基酸：亮氨酸已被证明是蛋白质周转，特别是蛋白质合成代谢的有效调节剂；精氨酸可能改善胰岛素敏感性和葡萄糖代谢；赖氨酸可改善糖尿病患者血糖控制，降低胰岛素抵抗。中国老年人肌少症诊疗专家共识(2021)提出：肌少症患者亮氨酸最低摄入推荐量55mg/kg体重。富含亮氨酸、赖氨酸、精氨酸的食物主要来源于肉类、蛋类、海产类、豆类、粗粮及坚果类，这些食物大多数也是低血糖生成指数食物，可优选。
β-羟基β-甲基丁酸酯（HMB）：是亮氨酸的活性代谢物。有研究发现膳食补充HMB和食用含有HMB的制剂（提供1.5 - 3g/天）对老年人肌肉力量的增加有显著作用。此外，HMB对身体成分和力量有积极作用，特别是对卧床不起或久坐不动的老年人。
Omega-3多不饱和脂肪酸：有报道：2-3克/天的剂量范围内（EPA，Eicosapentaenoic Acid，中文为二十碳五烯酸和DHA，Docosahexaenoic Acid，中文为二十二碳六烯酸），可以改善老年人的肌肉力量和功能，EPA:DHA比例为2:1的效果佳。深海鱼虾、亚麻籽油、紫苏油、核桃、夏威夷果等富含（见链接）
其他：肌醇可介导胰岛素和其他生长因子的信号转导，在降低胰岛素抵抗中发挥作用，进而改善血糖和HbA1c水平；肌酸与运动训练相结合，可以改善健康个体和胰岛素抵抗个体的葡萄糖代谢；多酚可以改善骨骼肌线粒体功能，减少氧化应激，并促进肌纤维再生（见连接：酚类--；；）。
3
营养不良的改善措施
合并营养不良且常规饮食无法满足营养需要的糖尿病肌少症患者，建议采用糖尿病专用的营养素两餐间口服营养补充，无法口服的管饲肠内营养。（见连接： ）
运动干预
有规律的运动是预防肌少症和糖尿病的保护措施。在饮食治疗中，运动还可以防止与热量限制有关的肌肉质量损失。最近的一项荟萃分析显示，在进行有氧和抗阻联合训练的患者中，糖化血红蛋白的改善最大，因此，美国糖尿病协会建议将这两种训练方式结合起来。推荐每周至少150分钟的中等强度运动，不活动时间连续不超过2天，每周至少2-3次抗阻运动，减少久坐时间。(见链接：）
当然也要注意运动安全， 避免不适当运动造成的损伤和不良风险。
降糖药的选择
降糖药物对肌少症的影响目前还不十分确切， 能安全用于治疗和预防肌少症的药物也在探索中。
目前多数研究都证明磺酰脲类和格列奈类药物对骨骼肌有不良影响，似乎提示合并肌少症的糖尿病患者需要避免使用这些药物，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂对肌肉潜在的不良影响也正在引起人们的关注，是否换药具体可听内分泌专科医生建议。其他降糖药对肌肉的影响尚不明确，有的仍存在争议，有的可能有利于肌肉保护，有的增加肌肉质量的同时也会增重，需要更多的临床证据。总之， 不管用哪种药物治疗都别忘了饮食和运动一起打配合。
随着年龄的增长，罹患糖尿病和肌少症的可能性增加。这与骨骼肌的丧失有关，最终可能导致活动能力差、身体虚弱、丧失独立性、生活质量下降，甚至死亡风险增加。因此 更好地维持肌肉健康对于改善糖尿病患者的整体健康和生活质量具有巨大的帮助。
控糖增肌两不误，早筛查早诊断，多模式结合早治疗！
附：
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