在国务院新闻办2024年9月12日举行的，国家卫生健康委主任雷海潮强调，到2025年底，90%以上的县要建立县域医共体，而且紧密程度要有新的提升。
如何进一步提升紧密型县域医共体的“紧密度”？激励机制是关键。
激励层级与效果密切相关
紧密型县域医共体建设是对现有医疗服务模式、就医秩序的深刻调整，是呼应县域发展新形势和群众医疗健康新需求的创新实践。面对新变化，激励机制的重新设计与推行需要勇气，更需要担当与智慧。
放眼全国紧密型县域医共体建设，高位统筹推动，尤其是高层级激励，是其获得持续动能并行稳致远的重要保障。
在具体实施过程中，省级层面提供的激励支撑，能更好地帮助紧密型县域医共体从全局层面整合和利用现有资源，增强政策的统一性和连续性，提高整体效益，加速让老百姓在“家门口”获得更高水平的医疗健康服务。
江苏省自2022年起将“县域医共体建设发展水平”纳入全省推进乡村振兴战略实绩考核指标体系；2023年，该省发文要求把乡村医疗卫生体系建设作为五级书记抓乡村振兴的重要内容。
浙江省于2022年出台县域医共体紧密程度评价标准和监测指标，将评价结果与省财政补助资金、医院床位配置、大型医用设备审批、公立医院绩效考核和等级评审等挂钩。2019年至2022年，浙江省财政每年安排约2亿元给予激励奖补。
广东省将“推动医疗资源县域内均衡配置改革，加强紧密型县域医共体建设”作为改革任务，纳入广东省委“百县千镇万村高质量发展工程”考核评价。考核评价对象包括15个地级市党委和政府，考核评价结果纳入领导班子和领导干部综合考核评价体系、广东高质量发展综合绩效评价体系，作为干部选拔任用、给予地方优惠政策的重要参考。
广东省卫生健康委基层处相关负责人表示，基层医疗卫生机构“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”是广东省县域医共体发展的重要驱动力。广东省委省政府高规格出台相关方案，要求由各地党委政府或多部门联合印发实施方案，以此来提高政策效力。目前，各县（市、区）已基本落实。各地将“公益一类财政供给”经费纳入每年的预算，确保财政投入的持续性和资金的安全有效，不因领导职务变动、部门结构调整等改变预算。
政府勇担主体责任，这是三明医改敢为人先的底气。无论是福建省委省政府，还是三明市委市政府都坚定不移支持和保护三明探索创新。在接受采访时，“三明人”不断强调，仅靠卫生健康部门一家肯定是推不动的。三明市副市长张元明坦言，医保、卫生健康、药监等部门都由他分管，市委市政府对他充分授权、充分信任、充分支持。
联动激励缺一不可
紧密型县域医共体是一盘涉及财政、卫生健康、医保、人事、编制等部门的大棋，直接牵动县、乡、村三级医疗卫生机构。“牵一发而动全身”，任何一方的缺位都可能让整个医共体举步维艰。因此，“有没有把自己摆进去”，结果会大不一样。
“把自己摆进去”，不仅体现在文件上，更体现在行动上、体现在把该扛的责任扛起来的担当中。
县域医共体进一步提升“紧密度”的难点主要是需要联动改革的方方面面。比如，动态调整医疗服务价格项目，实施公立医院薪酬制度改革，对紧密型县域医共体实行医保基金打包支付等。其中，医保支付方式改革是医共体能不能紧密的要紧处。
将医保资金打包给医共体统筹分配，这是当前不少紧密型县域医共体“优秀选手”的操作，是将健康服务由后端的医疗向前端的预防延伸的一个好办法，也是推动紧密型县域医共体向“健康服务共同体”转变的有效一招。记者采访发现，不少地方苦于没有好办法让各级机构认识到“不生病或者少生病”是自己的责任，即便有的地方单独设立了“健康促进专项激励基金”，但其在可持续上存在不确定性。不少人认为医保支付方式改革没到位是背后问题之一，各级机构仍然“各守一摊”。如果有了医保基金打包付费，医共体内预防做得好，群众生病少，医保就会有结余，可以用于薪酬分配和医院发展。反之，群众生病多，医保超支风险加大，医院自身承担。如此一来，大家寻找“健康最大公约数”的积极性就调动起来了。
三明医改经验很重要的一点是统筹医疗、医保、医药改革，做到了“三医”的整体联动。三明市通过实施“总额打包，结余留用”激励机制，为医保节约了资金。同时，自2012年以来，三明市先后自主实施多次医疗服务项目价格调整。张元明介绍，在县域医保基金总额包干基础上，三明市实行医疗服务项目价格调整与DRG（按疾病诊断相关分组）收付费标准联动，充分发挥有限医保基金的更高效益。2018年至2023年，该市12家总医院在DRG收付费结算中都实现结余，相对节约医疗费用3.79亿元。
医保支付方式改革仍然有很多待解的难题。2024年11月19日，国家医保局副局长李滔在三明市调研医保支付方式改革工作时指出，要研究创新紧密型县域医共体支付管理机制，发挥医保基金激励效应，支持基层提升服务能力，促进分级诊疗，更好提升人民群众获得感。
重在调动人的积极性
紧密型县域医共体需要县、乡、村三级打通层级壁垒，在落实各自功能定位的同时，实现资源的顺畅流动。而其中最关键的是人员主动流动。这就需要调动人员积极性，既包括医务人员积极性，也涵盖患者积极性。
记者采访发现，个别地方仍存在“资金往下走，患者往上流”现象，存在基层医务人员积极性不足、上级医院医务人员下沉缺动力、稳定期患者不愿意转回基层康复等情况。原因之一是人事薪酬激励问题：基层医务人员收入与县级医院医务人员收入差距较大，且职业发展空间有限；上级医务人员下沉后施展空间不大，害怕生疏了专业技能。
人员流动，尤其是以人员为代表的资源下沉，在江苏省镇江市润州区黎明社区卫生服务中心体现得淋漓尽致。辖区居民到该中心的就诊率达82.36%，首诊率达71.22%，上级医务人员下沉基层、康复期患者主动回社区已成常态。该中心主任栾立敏认为，这背后有几个点很关键，比如充分调动基层机构和医务人员承接服务的积极性；下沉资源不仅仅是专家、技术，更多应该是患者；通过医保政策和绩效政策让大医院更愿意下沉患者和适宜技术等。
对基层而言，薪酬待遇和职业上升空间比较重要。甘肃省在大学生乡村医生队伍建设中，对暂未纳入编制保障的人员，确保基本收入有保证，明确了包括省级定额补助在内的6部分收入补助；对取得执业（助理）医师资格的大学生村医，将70%的基本公共卫生服务任务量交给其承担，并积极为其购买企业职工养老保险。截至2024年3月底，甘肃省共招录1387名医学专业高校毕业生到村卫生室执业，并计划将1293人纳入编制保障管理计划。
对上级医院下沉人员，不少地方的做法是，派驻基层期间，派出单位保障基本薪酬，派驻人员按劳按绩参与派驻的基层科室奖励性分配取酬，相比在县级医院，派驻人员能获得更高的收入；定期对派驻人员进行帮扶效果考核评价，评价结果与派驻人员的薪酬与绩效增量、评优评先等关联。
广东省韶关市曲江区整合全区基层医疗卫生机构编制总数，统筹核定基层中高级专业技术岗位总量，最大限度提高基层中高级岗位比例。自2019年实施改革至今，曲江区累计新增基层中高级岗位76个，实现基层正高级岗位零的突破。
山东省潍坊市卫生健康委副主任张洪才介绍，该市昌乐县建立医共体内的岗位晋升统一机制，无论在哪一级机构，只要满足相应的业绩、资历、能力等晋升条件，都有机会获得晋升。医共体总院和分院在薪酬福利方面实行同工同酬，统一福利保障，促进优质资源下沉。
患者的积极性如何调动？大家的共识有三点：一是做强基层，二是让大医院愿意且放心地放手，三是分层设定报销比例。比如，昌乐县制定针对下转患者的费用减免政策；实行医共体内总院与分院检查检验结果互认共享，检查检验费用下降约10%；提高下转到分院患者的医保报销比例。
文：健康报首席记者 姚常房
编辑：杨真宇
校对：马杨
审核：秦明睿 叶龙杰
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