一
脑动脉瘤介入治疗的诞生
1927年Moniz血管造影
1927年6月28日Moniz手术显露一位20岁男性垂体瘤患者的颈动脉，造影显示了大脑前动脉和大脑中动脉。4年之后Moniz才真正完成了包含动脉期和静脉期的脑血管造影。同年Lancet发文前瞻性的指出脑血管造影不仅可以用于颅内动脉瘤的诊断，将来可能是颅内动脉瘤的治疗途径。
1964年球囊导管临时阻断动脉瘤
1973年可脱球囊机械封堵动脉瘤
Serbinenko教授，从国际劳动节大游行释放氦气球中获得灵感，发明了可脱式球囊导管。球囊辅助球囊治疗颅内动脉瘤。
1970~1990年：球囊机械封堵时代
为避免球囊泄露，Debrun和DiTullio分别对可脱球囊进行了改良，发明了单向阀门球囊。Higashida和Moret团队则采用可固化的液体栓塞材料充盈球囊。但是可脱球囊栓塞颅内动脉瘤技术相关并发症一直居高不下，包括治疗早期和晚期出血、动脉瘤复发等问题。
2000年，Neurosurgery 发表文章给予Serbinenko教授极高的评价，称赞他是现代神经外科血管内治疗技术的奠基人。
可解脱弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的春天
1990年3月6号，有个创伤性颈动脉海绵窦瘘的病人，动脉和静脉入路可脱性球囊填塞都失败了。于是 Fernando Vinuela，Jacques Dion 和 Gary Duckwiler 在绝望中使用了可脱性弹簧圈。Guglielmi 送了二个可脱性弹簧圈到手术室，一个40厘米，一个15厘米。结果可脱性弹簧圈脱落后好像什么都没有发生，瘘仍在。于是手术终止，决定明天重来。谁知道术后造影发现瘘消失了！
ISAT研究结果的发表：神经介入的春天
宽颈动脉瘤治疗
1、双导管技术（Double Catheter Technique）
跨区栓塞技术
这种技术适用于特定形态的不规则动脉瘤，如呈花生或腊肠形状的动脉瘤。通过将双微导管置于远端瘤区，交替后退成篮，并在不同的瘤区实现弹簧圈的交集，从而在不同瘤区进行栓塞。这种技术的优势在于可以在术前、术中及术后避免使用特殊抗血小板及抗凝药物，特别适用于蛛网膜下腔出血急性期的患者。
弹簧圈保护技术（吊脚楼、卷面包）
这是一种变通的双微导管技术，其中一根微导管用于输送保护弹簧圈，放置在瘤颈处的载瘤动脉内，防止栓塞弹簧圈突入载瘤动脉。另一根微导管用于输送栓塞弹簧圈，置于瘤腔内。这种技术适用于细管径载瘤动脉（如后交通动脉、大脑中动脉、大脑前动脉等分支动脉）的宽颈小动脉瘤，因为它可以在保护载瘤动脉的同时进行栓塞。
2、球囊辅助栓塞（Balloon-Assisted Coiling）
1997 Jaque Moret球囊辅助栓塞动脉瘤
Moret教授将球囊辅助技术发展到极致，形成非高顺应性球囊保护侧壁动脉瘤载瘤动脉、高顺应性球囊保护分支血管、多球囊辅助栓塞分叉宽颈动脉等技术。球囊辅助技术的发展和成熟促进了颅内球囊的面世，目前临床上有单腔球囊HyperForm、双腔球囊Scepter。
3、支架辅助栓塞（Stent-Assisted Coiling）
1997 Higashida 支架辅助栓塞动脉瘤
脑动脉瘤支架辅助治疗的春天
2002 年9月美国 FDA 批准第一个专业颅内 Neurofrm 支架辅助栓塞动脉瘤，随后 Enterprise、Solitaire、Wingspan、LVIS/LVIS JR、LEO等支架陆续在临床上推广应用。Amenta 等纳入用 Neuroform 和 Enterprise 支架治疗 69.2%为 Hunt-Hess分级大于Ⅲ级或伴脑积水急性破裂动脉瘤65例,术后63.1%的患者 Glasgow评分4~5分,病死率为16.9%,血栓和出血并发症为 7.7%。
二
脑动脉瘤辅助支架的种类
1.Neuroform-颅内自膨式开环支架
由激光雕刻的镍钛合金材料而成，用开环设计，由激光雕刻的镍钛合金材料而成，主要由网丝，网孔和显影标记组成，直径为2.5~4.5ｍｍ， 长度10~20ｍｍ。
其在推送后不能回收及调整位置。
特点：可行“Y”型支架放置，内置导丝，适合载瘤动脉局部狭窄的动脉瘤，可出现倒刺情况。
2.Enterprise-激光雕刻闭环支架
闭环设计，由激光雕刻的镍钛合金材料而成，主要有网丝、网孔及显影标记组成，直径固定只有4.5ｍｍ 一种，长度有14 ｍｍ、22ｍｍ、28ｍｍ、37ｍｍ。现更新二代。
稳定性方面要明显强于开环设计的支架，并且在部分释放的情况下可完全回收。
特点：内置导丝，可多支架置入，改变血流方向作用明显，网孔大小可行“Y”型支架，完全释放后不可回收。
3.Solitaire-激光雕刻闭环支架
闭环设计，由激光雕刻的镍钛合金材料而成。其长度为10~35ｍｍ，直径2.5~6.0ｍｍ，网丝厚50~79μｍ。它是自膨胀，解脱方式为电解脱。
Solitaire 与Neuroform、Enterprise 相比较网孔最大，所以对血管壁的金属覆盖率最小
特点：网孔较大 、致栓性较小，可明显改变血流方向，可回收。
4.LVIS-编织型闭环支架
特点：网孔更小，中间显影丝；有利于微小动脉瘤；贴壁性更好，可多支架套叠，可适当推挤；可能打开困难；径向支撑力弱；微导管穿网孔较难，复发后再次填塞有难度。
5.LEO-编织型闭环支架
为16根镍钛合金丝编织而成，编织的网格成45°，其中含有两条铂金丝。铂金丝作为显影标记纵贯全长可完全清晰显示支架形态。支架直径2.5~7.5ｍｍ，长度12~50ｍｍ。
支架网格可随着金属丝的滑动而改变，支架在释放90％以前可完全回收。
LEO支架独有的特点使其更适应弯曲血管。
三
脑动脉瘤支架辅助的特殊技术
7形技术
分：“Coil-through” 技术、“The Jailing”技术、多支架技术。
“Coil-through“技术扩展：冰激凌技术；
“The Jailing”技术包括：支架全释放、半释放、后释放、压簧和灯笼技术/7形技术、支架摆尾技巧等；
多支架技术包括：套叠支架、桥接支架、T形支架、X形支架和Y形支架，后者又包括并联的Y形支架和穿网眼的Y形支架。
“灯笼”技术（Shelf Technique）
灯笼技术是利用支架的推挤，在瘤颈口位置推挤出一个弧形，达到对瘤颈口的一个保护作用。需要选择编织支架才能进行这个操作。
后交通动脉瘤“神龙摆尾”栓塞
“冰淇淋”技术（Waffle Cone Technique）
将支架竖直的放置在动脉瘤瘤颈处，使得原来宽颈的动脉瘤变成了窄颈动脉瘤。一般会选择Solitaire或者Enterprise ，自膨式支架。
郑大一管生教授团队发表的文献来看，“冰淇淋”技术的复发率起伏比较大，所以该技术不是一个值得广泛推广的栓塞技术，而是一个在特殊情况下可供选择的安全、有效的治疗手段。
Y型支架辅助栓塞（Y-SAC）
当第一枚支架放置后，第二枚支架通过穿过第一枚支架网眼的微导管进行释放。
对吻Y型支架术（kissing Y-stenting）
当一个支架平行于另一个支架放置在载瘤动脉中且不穿过另一个支架时。
T型支架术（T-stenting）
当一个支架从分支血管释放到载瘤动脉，而另一个支架从另一分支释放覆盖瘤颈口且不与第一个支架重叠时。
关于未破裂WNBAs的三份最新文献显示，Y-SAC技术取得了显著成果[1~3] 。随访血管造影中完全闭塞率为73.3%–94.6%。特别是使用编织支架的病例当中，改良的Raymond–Roy分类（mRRC）I的完全闭塞率为81.8%–94.6%，mRRC I和II的闭塞率为95.4%–99.1%。在其中两份报告中，没有出现发病率或死亡率。
治疗理念的转化
在动脉瘤血管内治疗的长期随访中，人们认识到支架降低动脉瘤复发率的机制是降低血流动力学冲击、促进血栓形成和内皮修复，提出血流动力学导向的理念，血流导向装置进而面世。脚手架和血流导向是支架辅助修复的2个方面。
四
支架从辅助到治疗-血流重构
从传统的动脉瘤囊内介入操作治疗
到血流重构的治疗
1、血流导向装置
FD特点
局麻经桡入路血流导向装置治疗颅内动脉瘤
2、颅内覆膜支架：Willis
微创神通
特点：能修补血管壁缺损，避免弹簧圈占位效应，避免瘤体内过多操作。
简化程序；诱导血栓形成强，硬度高，顺应性差，分支血管闭塞。
男，52岁，突发头痛3天。血泡动脉瘤
TWIN技术治疗进展性海绵窦假性动脉瘤
五
脑动脉瘤支架的特殊演变
1.WEB
机理
支架辅助WEB治疗不规则动脉瘤（国内首例）
微导丝辅助WEB治疗复发侧壁动脉瘤（国内首例）
2.Contour
Contour（Cerus Endovascular）:美国Cerus Endovascular公司，碟状结构，能够直接放置在动脉瘤颈部，以阻断血流进入动脉瘤囊内。它和WEB有点类似，都是进行囊内扰流，着重对瘤颈口的保护。
3.泰杰伟业Tulip ED®动脉瘤瘤内栓塞系统
仅覆盖瘤颈口，独创的双层网盘设计提高了金属覆盖率，有效阻挡血流的同时利于血管内皮化；空间自适应网盘适合更多解剖位置，植入后更稳定。
4.Nautilus（鹦鹉螺）装置
Nautilus装置的设计目的是从囊腔内一侧覆盖动脉瘤颈部辅助弹簧圈栓塞
5.PulseRider
PulseRider是一种自膨式镍钛合金（镍–钛）支架
lPulseRider通过在动脉瘤颈部部署双向柔性叶片，为弹簧圈栓塞提供支撑，叶片可以位于动脉瘤内或外侧。
它可以在不需要导管进入远端分支血管的情况下放置，并且跨越正常血管的金属更少，从而减少了抗血小板药物的使用量和时间，优于传统支架。
在ANSWER试验中，PulseRider在所有患者中均成功送达和放置。
即刻Raymond-Roy Score I或II闭塞率达到79%，一年随访提高至90%。
6.pCONUS
pCONUS（Phenox公司）采用了类似Waffle Cone Technique的概念，避免了对分支血管的需求。
该装置具有远端冠和花瓣，在动脉瘤颈部形成桥接结构，提供稳定的支撑和长期稳定性，并配有电解分离系统。
第二代“pCONUS2”减少了金属轴并增加了六片花瓣，使其更灵活地适应颈部形状，并为弹簧圈栓塞提供更强的支撑。
多项研究报告了pCONUS2和pCONUS2HPC的使用情况。未破裂的病例接受了双重抗血小板治疗，破裂病例则接受了单一抗血小板治疗。随访期间的完全闭塞率为62.5%至68.8%，术中血栓形成发生率为1.8%。
7.Barrel Vascular Reconstruction Device
Barrel血管重建装置（Barrel Vascular Reconstruction Device, VRD）是由美敦力开发。
外观设计是中间带有梭形膨大部分的自膨式支架，中间梭形膨大部分用于疝入瘤颈口重建载瘤动脉。
通过0.021英寸的微导管释放，采用电解脱方式解脱。
Barrel VRD的一个上市后临床显示12个月的完全闭塞率为63.2%，充分闭塞率为78.9%。
8.eCLIPs
eCLIPs（Evasc Medical System公司）具有“脊-肋”设计，有两种不同类型的肋条。它可以像“Y”型支架一样有效覆盖瘤颈，同时又可以减少传统双支架覆盖血管分支导致的并发症。因其可起到显微外科瘤颈夹闭“clip”的效果，所以名为eCLIPs。
该装置主要分为两部分，较密的叶段（leaf segment），主要作用是覆盖瘤颈区域。它不仅为弹簧圈栓塞提供支架作用，还具有流量破坏作用，并促进装置的内皮化；另一部分是金属丝较为稀疏的锚定段（anchor segment），确保装置锚定在瘤颈两侧。
在随访期间，完全闭塞和充分闭塞的比例分别为62%–67%和85%–89%。eCLIPs的技术成功率为90%–96%。eCLIPs独特的设计需要考虑血管的解剖结构，包括分支的直径及其与载瘤血管形成的角度非常重要
9.Comaneci
Comaneci（RapidMedical公司）是一种栓塞辅助装置。与一般的支架不同，Comaneci并不永久植入血管，有点类似球囊的作用，优点是并不阻断血流。
首个回顾性病例系列研究报告了29例破裂动脉瘤使用Comaneci的情况，即刻完全闭塞率为100%，围手术期并发症率为3.44%。
10.Cascade
Cascade支架是一种编织的网状装置，用于临时覆盖动脉瘤颈部，以辅助弹簧圈栓塞而不影响载瘤动脉中的血流。
它提供了一种不阻断血流的辅助栓塞技术，与传统的球囊辅助技术(BRT)相比，Cascade装置不会在载瘤动脉中产生暂时性血流停滞，从而可能降低血栓栓塞并发症的风险
与Comaneci同公司生产，金属密度更高
11.Medina Embolization Device
Medina Medical 是一家位于美国加利福尼亚州门洛帕克的私营医疗设备公司，专注于商业化治疗脑内血管异常的创新疗法。被美敦力收购。
技术特点：Medina栓塞装置是一种内囊3D网状植入物，用于填充脑动脉瘤内部。该技术设计具有3D自扩张网状结构，能够提供跨越动脉瘤颈部的支撑结构；适应动脉瘤的形状；并减少血流。
颅内动脉瘤治疗趋势
钟书
钟书
国家区域医疗中心
中山大学附属第一医院广西医院
简介：主任医师、神经外科主任、神经科学党支部书记、外科教研室主任
擅长：脑动脉瘤、脑脊髓血管畸形、急慢性颅内血管闭塞、脑血管狭窄、静脉窦血栓、烟雾病等脑脊髓血管病诊疗。以及复杂颅脑创伤、神经急诊重症、重症感染、各类脑出血、脑积水等疑难疾病的诊治。国内首创技术7项，区内首创技术50多项。为神经介入培训导师，血流导向装置导师，颅脑创伤培训导师，瘤内扰流装置导师。
中国卒中专科联盟副秘书长
广西卒中专科联盟主席
广西预防医学会卒中防治与控制专业委员会主任委员
国家脑损伤评价医疗质量控制中心质控工作组委员
中国医师协会神经介入专业委员会委员
国际神经修复学会手术技术分会副主任委员
中国老年医学会神经医学分会常务委员兼副总干事
中国老年保健医学研究会脑卒中防治分会常务委员
国家卒中学院特聘讲师
美国神经介入（JNIS）杂志中文版编委、
中华实用诊断与治疗杂志编委
获国家卫健委脑防委优秀中青年专家、国家卫健委脑卒中防治工程十周年菁英先锋奖、中国志愿医生脱贫攻坚功勋奖等荣誉称号。
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