重复收费、超标准收费、分解项目收费是医保部门日常监管中最常见的违法行为之一。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第三十八条规定，定点医疗机构有上述情形并造成医保基金损失的，责令退回，并处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。传统认识下，医疗机构重复收费一定会造成基金损失，但随着DRG/DIP改革向纵深推进，医保部门也发现特殊情况下，一些重复收费表面上未必造成基金损失。例如，某地区DIP付费办法规定，病例偏差系数在0.8至2之间均按一倍分值计算，某医院记账费用110万元，偏差系数1.1，按DIP计算应支付费用为100万元，超支10万元；假定其中30万元系重复收费，剔除后的记账费用为80万元，偏差系数为0.8。由于总记账费用减少，每分值单价升高，该院按DIP计算的应支付费用会略超过100万元，高于剔除重复收费前的医保应支付金额。
在实际工作中，这样的情况并不罕见。医保部门剔除定点医药机构重复收费行为涉及费用后进行年度清算时，医院应获得的医保基金较之前不变甚至未减反增。该如何判定这种行为的性质并做出处理？笔者拟结合实际工作经验，具体讨论一下DRG/DIP支付方式改革背景下医保基金的损失应如何认定。
是否造成实际危害后果并不必然影响行为的可罚性
根据《中华人民共和国行政处罚法》（以下简称《行政处罚法》），行政处罚指行政机关依法对违反行政管理秩序的公民、法人或者其他组织，以减损权益或者增加义务的方式予以惩戒的行为。正确理解基金损失的认定，不能停留于表面的资金流动，而应结合行政处罚的惩戒目的，深入剖析其背后的法律逻辑和行政管理的需要。
具体到《条例》第三十八条，重复收费等行为侵害的法益，包括公民的生命健康权、医保基金的安全、良好的市场环境、医保管理特别是医疗服务收费管理的秩序。以损失金额作为罚款的认定标准，旨在科学评价损害大小和情节严重程度。但如果以损失已经追回为由，认为损害未发生或是不存在，继而不实施惩戒，无疑不符合《条例》的立法精神。需要指出的是，医保管理实践中，追回损失的基金并不构成惩戒，而是将不法状态恢复到合法状态。
在法律上，损失的弥补通常被视为一种量刑情节或从轻处罚的依据，而非否定违法行为构成或损失认定的理由。在上述情形中，医院实施了重复收费的行为，导致医保部门次月错误拨付了医保基金，对医保基金安全和医保管理秩序即已造成了事实的危害，具有可罚性，后续清算的结果并不改变前行为的性质。医保部门应当按照《行政处罚法》“以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当”的原则，实施行政处罚。
建议以立案时间作为损失认定的时间节点
从字面理解，医保基金损失指由于某种原因导致的医保基金的不当支出或流失。笔者认为，是否存在损失，应当以行政处罚案件决定立案时（本文所称立案，均指行政处罚案件的立案），医保基金是否拨付作为判断标准，这主要是基于三方面理由。
一是基于法律的确定性原则。确定性是法治的基石，要认定基金损失必然需要确定一个时间节点，否则从作案、案发、立案、调查直至处罚阶段，基金损失金额可能会随着追缴、退赔等因素发生变化，对于基金损失的认定将会变得模糊不清，难以确定责任主体和处罚力度，不利于行政处罚的确定性和公正性。
二是遵循行为与后果的对应性。以立案作为分界点，符合行政处罚责罚相当的要求。立案标志着案件进入正式调查处理阶段，此时需要确定重复收费这一违法行为的危害结果是否存在，从而明确案件的性质和严重程度。立案前退回医保基金，应当认为两定机构确实减少了损失金额，即减少罚款的基数；立案后退回医保基金，因为违法行为已经导致实际的资金流出，即使后续通过清算等方式追回了部分或全部资金，也不能否定违法行为所 造成的损失事实。立案后退回医保基金，改变的只是违法行为的完成形态，例如既遂、未遂、中止，影响的是自由裁量时的罚款倍数，而非罚款的基数。
三是实践操作方面的考虑。以决定立案时作为是否造成基金损失的判断标准具有较强的可操作性，既易于被医疗机构和社会公众理解和接受，有利于提高执法的透明度和公信力，也有利于确保证据的相对稳定性和可靠性。如果以作出处罚决定时作为判断标准，可能会因为证据的变化或不确定性而导致基金损失的认定变得复杂和困难。进一步说，如果年初发现违法行为，办案时限也决定不可能等到年底清算时才认定损失金额。
支付方式改革下基金损失认定的五种具体情形分析
按照上文讨论的是否造成基金损失的判断标准，下面具体分析在基金监管工作中可能遇到的几种典型情形。
若医院在次月医保部门拨付前，就已经退回重复收费的费用，或是撤销重复收费的行为，应认定未造成基金损失。
若医院主动申请退回，如在立案前，属于防止危害结果的发生，应认定未造成基金损失。国家医保局近年督促引导定点医疗机构开展自查自纠，根据自查情况对违法违规行为区分性质分类处置，也是基于这一原则。国家医保局等四部门印发的《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，就明确将自查自纠作为飞行检查工作的一项重要工作安排，并提出要坚持宽严相济、分类处置。如果医疗机构在医保部门立案后主动申请退回医保基金，能够体现出行为人对自己错误行为的认识和改正态度，属于消除或减轻危害后果，可以依法减轻或从轻处罚。若是经办机构月度拨付后，通过日常巡查、费用审核等方式发现重复收费行为并对涉及费用予以扣减追回，同样应以立案前、立案后做区别处理。这种考虑与逃税后补缴不予追究的制度设计类似，一是为了平衡法律效果与社会效果，二是鼓励定点医疗机构自我纠错，三是维护医保经办机构的定点管理职权和秩序。
若医保部门在清算时根据支付方式相关规则重新确定应拨付的费用，发现重复收费行为并未增加其最终应获得的医保基金，并对月度已拨付的重复收费涉及费用予以扣回，应当视为另一项独立业务行为。虽然客观上错误行为导致的损失已被追回，在行政案件处理时，不再重复责令退回重复收费涉及的费用，但并不影响损失金额的认定。
若由于DRG/DIP中偏差病例、结余留用等付费改革机制，在剔除重复收费行为涉及的费用后，医疗机构应获得的医保基金反而增加，例如本文开头所举的例子，这种情形在认定造成基金损失时的争议较大。此时，医院往往会主张其重复收费的行为客观上减少了医保基金的支出、节约了医保基金。但前文已经讨论，清算后医保需支付的基金增加这一结果，并不会改变前行为造成基金损失这一事实，医保部门仍应先责令退回医保基金损失金额并依法予以罚款。不仅如此，支付方式改革背景下，重复收费行为还会导致相关病组（病种）的支付标准测算不够准确，因此确有必要剔除重复收费行为涉及费用再进行年度清算，确应增加支付基金的，按政策支付。
换言之，在DRG/DIP支付规则下，医疗机构在实施重复收费行为时，是不可能预知其行为反而会减少其获得的医保基金的。在公法史上，行政处罚来源于刑罚，行政处罚是在刑事立法的非犯罪化运动中产生的，参照刑法理论中的概念，上述情形接近于犯罪未遂中的不能犯。能犯未遂指行为人的行为本身有可能达到既遂，但由于行为人意志以外的原因而未得逞；而不能犯未遂则指由于行为性质的错误或工具的误用等原因，导致行为在客观上根本不可能达到既遂。因此，我们可以认为，是DRG/DIP付费规则抑制了重复收费行为对医保基金的潜在风险，但如前所述，并不能据此否定重复收费行为本身的危害性、可罚性。
若部分统筹地区结合支付方式改革实行了按病种收费，不再按医疗服务项目向患者收费，这种情况下医院重复开具医嘱，并不构成重复收费，自然也不会造成医保基金损失。换言之，此时不仅无法造成实际的危害后果，也不存在造成危害后果的可能性，即不存在有责性和可罚性。
进一步明确基金损失认定标准的三点建议
为了更好地依法实施《条例》、规范基金使用、维护基金安全，笔者认为有必要从执法、立法等维度进一步明确支付方式改革背景下行政处罚案件中医保基金损失的认定标准，具体建议如下。
一是建议国家和省级医保部门通过执法培训、下发典型案例等方式，指导各地医保部门统一支付方式改革背景下《条例》第三十八条关于医保基金损失的认定方法和标准，提高处罚的规范性、权威性，对违法行为起到应用的震慑和惩戒作用。
二是建议在下一步制定《条例》实施细则时，依法规定《条例》第三十八条关于医保基金损失的认定方法和标准，或是具体计算方式。例如，可参考本文建议，明确以行政处罚案件决定立案时，以医保基金是否拨付作为是否造成医保基金损失判断标准。
三是建议在下一步修订《条例》时，进一步完善和细分违法情形。《条例》第三十九条规定的主要是针对定点医药机构未落实医保管理要求时的处罚，参考刑法理论中的概念，属于“行为罚”，即实施了法律法规禁止的行为即处罚，不论危害后果。而《条例》第三十八条规定的主要是对可能会造成医保基金损失的行为的处罚，从损失金额作为罚款基数标准来看属于“结果罚”，即发生了法律法规规定的危害后果才处罚。但是从立法目的角度考虑，从后果与影响来看，第三十八条的行为很有可能比第三十九条的行为对医保基金和医保管理秩序造成更加严重的危害，不应被简单视为“结果罚”。立法时以损失金额作为罚款基数标准，可能出于两方面考虑，一是为了衡量违法行为的规模及其社会危害程度，二是为了排除那些虽然重复收费但不涉及基金使用的行为，例如自费项目。因此，建议下一步可根据损害的法益类型、危害程度进一步完善违法情形分类，可考虑将现有违法情形均明确为“行为罚”，增加对破坏医保管理秩序行为的处罚，以限额罚金制为主，如果确实造成了基金损失，则增加倍数罚金。同时，适时以适当方式增设支付方式等医保改革实施过程中新出现的违法行为，在法律法规的稳定性与及时解决基金安全面临的新形势新问题之间取得平衡。（ZGYB-2024.10）
来源 | 中国医疗保险 乐煦
编辑 | 符媚茹 刘新雨
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