永康市中医院麻醉科 知疼止疼
患者拟行胸腔镜下左肺结节切除术，术前体格检查未见明显异常，常规术前准备后，快速序贯诱导后可视喉镜完全暴露声门，置入35#（右侧）双腔气管插管，置入到25cm后无法置入，这样的患者后续如何操作，作为基层医院术前有没有更简单、更直观的评估气道方法，更好的准备麻醉预案。
一般资料：
患者，女性，60岁，身高：160CM，体重62.7kg，ASA分级Ⅱ级。主因发现肺结节6天入院。无合并症。诊断：左肺结节。拟于右侧双腔气管插管全身麻醉下行胸腔镜下左侧肺结节切除术。
麻醉过程
患者入室后行心电监护，无创血压160 /78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率78次/min，SpO2 99%。建立外周静脉通路，11:16麻醉诱导：右美托咪定40μg/h,舒芬太尼25μg、依托咪酯20 mg、苯磺酸阿曲库铵10 mg，可视喉镜下置入35#（右侧）双腔气管插管，置入至25cm处有阻力，无法再次置入，经过调整方向 ，旋转管路都无法置入，经纤维气管镜观察到双腔管管口堵在一个相对小的支气管内，随即退出1厘米，观察到气管隆突两侧有三个气管开口，经仔细辨认右侧主支气管为两个开口，左侧一个开口，立马更换32号（左侧）双腔气管插管，在纤维气管镜引导下顺利插入左主支气管（如图1）。手术过程中，联系了放射科，进行了气管树重建（如图2），确认了此例病人为右主支气管右上肺开口畸形，而后手术顺利进行，术后拔出气管插管，患者无不适，送回病房。
图1
图2
术后反思
图1和图2所示为此例病人的气管树重建后的影像和当时气管镜引导插入双腔管后看到的右主支气管的影像，经查阅文献得知，此类病人气管属于气管性支气管。遇到此类病人术前如何更快的、更精准的识别此类解剖异常的患者，又该如何进行气道的管理？
气管性支气管是一种罕见的先天性气管异常，由Sandifort于1785年首次提出。其患病率估计在0.1%至2%之间。大多数气管性支气管患者无症状，经常是在纤维支气管镜检查或CT扫描上意外发现，这些变异在需要手术的患者，特别是那些需要单肺通气的患者中非常重要。
定义和分类
气管性支气管几乎只发生在右侧，累及右上肺叶，狭义上认为起源于右上肺叶支气管，也称为右上肺叶异位开口。从广义上讲，它是指直接起源于隆突上方气管外壁的异常或异位支气管分支。
Conacher[1]根据源自气管的异位支气管的位置将气管性支气管分为3型（图3）：I型异常支气管通常大致起源于气管中下三分之一交界处，（距离隆突2cm以上）远端支气管常伴有狭窄；II型是一个小但明显异常的支气管，起源于气管的下三分之一，远端支气管正常；III型异常支气管几乎在隆突水平呈隆突三分叉。
图3
根据以上得知，此例病人属于III型异常支气管，我们进行了更换左侧双腔气管插管，维持单肺通气。根据徐祗彪,张丽,刘郁鋆,等[2]-[3]的研究还有以下的单肺隔离方法（如图4）。
图4
Conacher III型气管性支气管(右肺手术)患者单肺通气的处理。(A)左双腔管可置入左主支气管。(B)两个支气管堵闭器分别阻断异位支气管和右主支气管。(C)一个支气管堵闭器阻塞右主支气管，一个Fogarty导管阻塞异位支气管。(D) EZ -堵闭器本身有2个气囊，可阻塞右主支气管和异位支气管。(E)一个支气管堵闭器可置入异位支气管，然后一个EZ-堵闭器分别阻塞左右主支气管。
对于麻醉医生来讲，术前快速准确的评估气道是至关重要的，根据王学玲,盛辉,董素贞等[4]-[6]的研究得出术前基于CT三维气管树重建临床上一种影像学检查方法，主要用于观察和评估气管、支气管树的结构以及形态，以便于医生更全面、立体地了解气管的具体形态和结构。
经过此例病人的经验，后续我们对即将进行肺部手术的病人全部行气管树重建，部分重建图片如（图5）。
图5
以上图片不难看出，即便是右侧支气管没有明显的畸形，但是右上肺气管的开口位置变化非常之大，这对于基层医院的麻醉医生来讲，带来了极大的挑战，极易引起对位不良，导致术中肺部塌陷不足，难以维持氧和等。通过这些相关证据再次证实了基于CT三维气管树重建在基层医院肺结节手术前气道评估及正确的选用气管插管能起到非常大的作用，更好的做好麻醉预案，减少麻醉中气道危急事件的发生。
总结
气管性支气管虽少见，但在临床实践中仍经常遇到，麻醉医师尤其是基层医院的麻醉医生通过阅读基于CT三维气管树重建后的影像，可以大大减少麻醉医生的工作强度，同时可以非常直观的看到气道的结构，为麻醉医生提供更加准确的麻醉方法，选择更加完善的单肺隔离技术。即便没有特别明显的畸形，术前右上肺的开口位置的准确预判也是非常重要的。
参考文献
[1] Conacher ID. Implications of a tracheal Bronchus for adult anaesthetic practice[J]. Br J Anaesth, 2000, 85(2): 317-320. https://doi.org/10.1093/bja/85.2.317.
[2]徐祗彪,张丽,刘郁鋆,等.气管性支气管患者单肺通气的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2024,40(03):320-323.
[3]唐林,易虎,黄改军,等.右上肺尖段气管性支气管1例[J/OL].中南大学学报(医学版),1-5[2024-11-25].http://kns.cnki.net/kcms/detail/43.1427.R.20240930.1129.004.html.
[4]王学玲,盛辉,董素贞.MSCT和MR三维快速场回波序列诊断儿童双侧气管性支气管[J].中国医学影像技术,2019,35(06):853-856.DOI:10.13929/j.1003-3289.201810154.
[5]王吉,杨馨艳,郑玉丽,等.MSCT及支气管镜在气管性支气管变异中的诊断价值[J].医学影像学杂志,2020,30(03):378-382.
[6]杜海豪,张保朋,周舟,等.多排螺旋CT在儿童气管性支气管诊断中的应用价值[J].中国卫生标准管理,2022,13(15):62-66.
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