本文以检查重症医学科相关医保违规为例，其余科室可以参考进行检查或自查。鉴于重症医学科室的特殊性，检查人员在开展检查之前需了解被检机构所在地的医保相关政策，充分借助大数据筛查、现场核查、病历审核、人员问询等方式，结合被检机构的违规线索综合开展检查。
（一）学习掌握相关政策
确定检查对象后，检查组应组织检查人员全面掌握被检机构所在地的医保相关政策，包括但不限于下列几项内容：
1.当地医保服务项目目录中重症医学领域相关的内容，以及相关价格规定。
2.当地与重症医学领域相关的监管规定、协议管理要求等。
3.当地与重症医学领域相关的医保政策。
4.当地与重症医学领域相关的审核规则。
5.当地与重症医学领域相关的数据规范上传要求。
（二）大数据筛查
检查组信息人员需根据 ICU 科室特点，常见违法违规行为特征，被检单位违法违规问题线索等，并依据医疗服务项目目录和当地医保相关政策文件，制定筛查规则、提取疑点数据、分析逻辑关系，并根据筛查情况为现场检查提供检查方向和数据支撑。
1.对特定项目费用总额或次数进行总体分析，即某类项目费用占总费用过高，或某类项目的费用畸高，远高于同类机构或同等规模机构的平均水平。
2.对项目与项目之间的重合率进行分析，即某一项目的费用较高，且开具次数与其他项目次数接近，对同时开具这几类项目的明细数据进行比对后，涉及项目与项目之间的重合率较高。如住院患者中，收取疼痛综合评定、康复评定、日常生活能力评定费用的人次比例过高。
3.对就诊人次进行合理性分析，即对机构某项目日均就诊人次进行计算，并结合已掌握的医保医师数据、设备仪器数据等，对单日每医师或每仪器能够提供最大量的服务次数进行测算，如机构日均服务次数超出最大合理次数的列为可疑数据。
4.对药品、耗材进行合规性分析。针对使用量大、单价高、非集采、自费药品和不可收费的耗材开展核查，要同时结合医疗机构药品、耗材进销存进行判断。对于采购数量减去库房盘存剩余数量明显小于医保结算数量的药品、耗材，重点核查是否存在虚记多记情况。
5.对就诊人员进行分析，即对该机构频繁出现的就诊人员进行重点分析，测算其诊疗服务次数是否符合相关诊疗规范，机构是否存在过度诊疗、串换服务或提供虚假诊疗服务等。其中对于费用可疑人员进行重点数据分析，通过关联此类人员的疾病诊断、既往检查来核实该病人是否需要进行该项目。
6.重点关注申报医保项目之间的逻辑关系，如申报气管切开护理项目，之前是否申报了相应的气管切开术，申报引流管更换项目前，是否申报了胸腔或腹腔等部位穿刺引流术等。
7.重点关注住院诊断与开展的检查、治疗项目之间的关系，如开展连续性血液净化项目时，诊断中是否有肾功能衰竭及中毒等疾病，开展俯卧位通气治疗时，是否有急性呼吸窘迫综合征的诊断等。
8.重点筛查医保项目计费时长，如心电监护、呼吸监护、血氧饱合度监测、无创血压监测等项目申报医保的总时长是否大于患者入院、入科总时长。
9.重点筛查被检地医保目录中有使用范围限定或支付限定的项目，如肠内营养乳剂 (TP-HE), 需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食补充足够营养的患者方予支付。
（三）审查病案及文书资料
检查组人员针对大数据筛查发现的疑点和线索，结合 ICU 科室病患特征，提取包括住院病历、费用清单、护理记录、检查和治疗记录、人员资质证书、设备清单及注册证等文书、耗材进销存等物证资料，审查是否存在伪造、变造、虚构医药服务、过度检查、过度治疗、重复收费、分解收费、超标准收费、串换诊疗项目等违法违规行为。
在筛查病历中，对患者既往史、疾病诊断以及开展的相应治疗项目种类和数量，所开展治疗项目所需的仪器设备的适应证以及禁忌证、治疗项目所需的耗材采购情况等进行匹配并进行统计，重点筛选以下病历：(1)重症医学领域相关项目年总费用排名靠前的参保人员所涉及的病历；(2)住院次均费用排名靠前的医生所涉及的病历；(3)重症医学领域相关项目种类量靠前的参保人员所涉及的病历；(4)重症医学科治疗、护理使用的药品、耗材、设备等按规格、型号、厂家等排序，结算金额、结算数量排名靠前的病历。
在审查病案时，可重点审查住院病历中的 ICU 护理记录单，其上记录有每日护理操作项目、操作时间、鼻饲泵入量、静脉输注项目、静脉泵入量、尿量及引流量、护理评估、气管插管、胃管、尿管等置管日期、交接班记录、护理计划等，与申报医保项目、数量进行比对，结合住院病历中的患者主诉、病程记录、辅助检查报告单、会诊单，治疗记录单等，结合相关疾病诊疗规范和指南，可综合判断是否存在虚构医药服务、虚记费用、过度检查、重复收费、串换项目等违规情况。如ICU 护理记录中口腔护理操作每日时间分别为凌晨4点、10点、14点、22点共4次，但上传医保费用时一日计费6次，可判断其涉嫌存在虚记护理费用的违规行为。
检查组人员可通过调取 ICU科室设备清单及注册证等文书，比对医嘱单、ICU 护理记录单、治疗记录单与收费项目是否一致，综合判断是否存在串换项目、虚记费用等情况；通过核对耗材的盘点表、随货同行单、采购发票、财务报表、会计凭证、出入库记录、销售数据、付款凭证等资料，以及现场清点耗材实际库存，并根据耗材类别、品规、厂家等不同，分类核查耗材购销存数据，再通过与相应诊疗服务项目收费数据进行对比，核查相关数据是否一致、相关票据是否真实，是否存在“账实不符”等矛盾问题，综合判断是否存在耗材串换、虚记、分解收费、重复收费等情况。
（四）现场检查
检查组人员针对大数据筛查、病案及文书审查发现的疑点问题，前往ICU 科室开展现场检查。
1、 医疗机构及人员资质：
核验定点医疗机构的事业单位法人证书、营业执照、医疗机构执业许可证证明等材料，明确其经营范围。现场调取 ICU 医护人员名单、资质证书、考勤表等，核验相关人员是否具备相应执业资质，如医师是否为重症医学专业(需结合被检地卫健委相关政策要求)。
2、科室仪器设备配置
走访病房、病床，检查设备带管道吸氧装置、负压吸引、UPS应急电源等是否符合ICU科室要求，是否使用桶装氧气，检查是否配有多参数心电监护仪、电动吸痰器、震动排痰机、防褥疮垫等监测、护理设备，是否配有输液泵、注射泵、高流量呼吸湿化治疗仪、压缩雾化泵、无创呼吸机、有创呼吸机、连续性血液净化装置、体外膜氧合系统(膜肺)等治疗设备ICU 科室内是否配备床旁B 超、除颤仪、心肺复苏器、抢救车等急救设备，并与医保申报项目进行比对，核查仪器设备的数量、种类、三证及说明书，核对确认设备仪器的工作原理、适用范围与所申报诊疗项目是否相符，是否与申报医保相一致。
3、核实 ICU患者治疗、护理情况
医疗小组结合“规则疑点”与“疑点明细”,对信息小组筛选的重点病历进行审核，重点通过对护理记录、病程记录、医嘱用量、辅助检查、手术记录等进行审核，发现问题后及时扩大病历范围、开展延伸检查。综合判断检查频次过高的检查项目开展的合理性和真实性；诊疗方案合理性、治疗操作有无记录；非西医临床诊疗服务项目医嘱单、会诊记录单、治疗记录单相应医护人员资质是否符合；重点药品耗材是否存在虚记多记或串换收费情况；医疗服务价格项目目录除外内容中不包含的耗材使用情况；临床常规使用数量明显不符耗材使用情况；医嘱与收费清单中名称、数量不符的诊疗项目是否存在串换收费；病程记录中治疗项目相应操作方式方法与诊疗项目目录中项目内涵进行比对后是否存在串换收费、自定义收费；治疗、检查仪器的三证及说明书中对于仪器的工作原理、适用范围的描述与所检查治疗项目是否相符。依据医嘱单、护理记录、治疗记录等文书材料，检查患者是否实际开展了呼吸机、气管插管、气管切开、引流管引流、输液泵、注射泵输注等相关治疗；检查 ICU 患者护理情况，结合医生电子病历、护理站执行医嘱单、ICU患者床旁护理记录等，综合判断护理开展情况。检查正在使用的护理记录和治疗登记本等是否齐全，记录内容、数量、频次是否与医保申报相一致。如护理记录中记录的实际为患者膀胱冲洗次数，与医保申报计费数量是否一致。
4、核实 ICU病房中药品、耗材备库情况
抽取申报金额高、申报数量多的药品、耗材进行盘点，对科室盘点表、领用记录及出入库记录，尤其是高值耗材扫码计费等情况进行核实，核查是否存在虚记、串换药品、耗材等。根据各医疗机构情况， ICU科室常见备库耗材有一次性使用负压吸引器、输氧面罩、正压面罩、鼻氧管、 一次性使用除菌雾化器、 一次性血液透析滤过器、呼吸回路、气管插管、无创湿化罐、 一次性使用麻醉呼吸管路组件等，各地根据实际情况参考使用。
（五）询问关键人员
检查组人员根据检查中发现的涉嫌违法违规使用医保基金问题，结合大数据筛查和现场检查情况，有针对性地依法对相关人员等进行询问调查，制作询问笔录，进一步查实相关证据。一是对主管医生、护士、计费人员等依次进行询问，重点对其入科途径、疾病诊断、护理流程、使用设备情况、检查和治疗项目、频次、计费等情况进行问询，了解是否存在虚记费用、虚构医药服务等情况。二是重点对发现的违法违规问题针对性询问，如是否开具套餐式医嘱，所做治疗的方式方法，耗材及仪器设备的使用情况等。
原标题：飞行专项检查的详尽流程（二）
来源 | 越强文化
编辑 | 刘莹 何作为
热点文章
