导语
我们根据官方发布的七场新闻发布会现场实录，进行了一次仔细的归纳分析，试图发现其中的“奥秘”。
近日，国家卫生健康委这轮“巡回”新闻发布会的第七场，也是2024年最后一场在深圳召开。
国家卫生健康委体改司司长杨建立曾在8月30日的新闻发布会上强调：三明医改的成功经验将被视为国家深化医改的典范。计划在未来五年内，选择每年2-3个地区作为重点推广区域，逐步实现全国范围内的覆盖。
这轮“巡回”发布会围绕各地在落实政府办医责任，促进“三医”协同发展和治理，完善医务人员编制、薪酬制度改革，医疗服务收入占比等公立医院改革关键问题、热点问题，邀请了数十名地方主政官员介绍了众多改革经验。
这些举措将对公立医院改革产生长期深远的影响。我们根据官方发布的七场新闻发布会现场实录，进行了一次仔细的归纳分析，试图发现其中的“奥秘”。
医务人员编制改革：
更灵活更具创新性，动态调整或成趋势
学习三明医改经验，除了推动落实政府办医投入责任之外，也要通过完善编制制度来提升医务人员归属感。
梳理发现，各地在推广三明医改经验时，也都给出加强医务人员编制待遇的举措。
广州、重庆等地都有明确的增加编制措施，来确保医疗机构有足够的人员编制来提供优质的医疗服务。而深圳、石家庄、泉州等地则是通过建立“编制池”，来解决高层次医学人才和优秀管理人才入编问题。
只是，具体的编制数量和增编形式会根据当地的医疗需求、经济发展水平以及医疗机构规模等因素有所不同。比如，广州近年来为基层医疗卫生机构增编近4500人，重庆黔江区增加编制人员1200名。
和三明市做法一样，重庆也实行了公立医院编制备案制管理，在原有编制3.8万名基础上新增备案编制6.5万名，而且备案编制人员与在编人员享有同等待遇。
有的地方采用了更加灵活的编制管理方式。比如泉州探索出“规模控制、按实核编”的管理方式，动态核定人员的总量。而丽水市推出“县属乡用、乡招村用”模式，赋予了医共体统筹使用编制、灵活配置人员的权限。
实际上，这些举措都与三明医改做法有异曲同工之处。2023年9月，三明市四部门联合印发《关于深化紧密型县域医共体人员管理的意见》，其中提到，推动县域医共体的人、事、钱等全面统筹，并明确提出将基层医生编制率提至90%。
到了今年9月，三明医改再发力，《三明市深化医药卫生体制改革行动方案》发布，其中提到要“建立健全编制动态调整机制”。
医生薪酬制度改革：
年薪制成重要抓手，因地制宜各有探索
医生薪酬制度改革是医改的题中之义，也是一个关键点。曾经被称为“三明医改操盘手”的詹积富先前表示，如果医生薪酬制度不改革，就不可能有医疗公益性的回归，更不可能有“以健康为中心”的医疗服务体系的建成。
詹积富曾任三明市深化医药卫生体制改革领导小组原组长。在他任上，三明医改一系列重要举措落地，薪酬制度改革就位列其中。
而实行按健康绩效取酬的全员岗位年薪制，是三明医改的重要经验之一。我们梳理发现，各地在推广三明医改经验时，也都采取了完善医务人员薪酬制度的举措。
可以看出，不少地方推行了年薪制、绩效年薪等制度，来完善医生收入结构。有些地区医务人员总体收入有所增加，比如石家庄实行全员公分至绩效改革，全市医务人员薪酬总量核增5%以上。
在推广三明医改经验时，多地已经开始注重固定薪酬的占比。比如，广州提到要“不断提高薪酬固定收入部分的占比”，而丽水市将近三年将医务人员薪酬稳定收入占比从46%提升53%。
还有多地通过各种手段来优化不同等级医疗机构之间、医院不同科室之间薪酬的差距。比如，广州注重固定薪酬占比、医院内部、不同级别医院“三个结构”平衡，将市、区两级公立医院人员平均薪酬差距缩小至5%以内。
为了鼓励医务人员到基层工作，有些地区提出工资总额增量向基层倾斜的政策。如深圳市就明确，市区两级公立医疗机构医务人员的薪酬占比差距逐步缩小。
香港大学深圳医院党委书记徐小平也现身说法，表示该医院建立“固定为主、绩效为辅”的分配制度，员工固定薪酬占比约70%，同一职系、薪级的员工在不同科室的固定薪酬相同。
这些举措有利于打破医务人员收入与科室收入挂钩的分配模式，促进医务人员更加关注医疗服务质量和健康结果，更好地体现医务人员岗位职责和技术劳动价值。
此外，各地也都强调了要完善绩效考核机制，通过科学、公正、公平、合理的绩效考核方案来激励医务人员提高工作效率和服务质量。
只不过，具体的激励措施会有所不同。比如，有的地方可能更注重物质奖励，如提高薪酬待遇、发放奖金等；有的地方则可能更注重医务人员的晋升渠道，如表彰优秀医务人员、提供晋升机会等。
医疗服务收入占比：
多地在40%左右，三明市已瞄准50%
“促进医疗、医保、医药协同发展和治理”也是三明医改经验的重要内容。
国家卫生健康委体改司司长杨建立曾指出，“三医”改革政策同步设计，先是通过挤压药品耗材价格虚高“水分”，规范医务人员诊疗行为，推动药品耗材“量价”齐下，在惠及群众的同时，同步调整医疗服务价格，并做好与医保报销政策的衔接，促进医疗机构回归公益性。
也就是大家通常所说的“腾笼换鸟”，即把药品耗材的虚高价格降下来，为合理调整医疗服务价格腾出空间，来反映技术进步和医务劳动以及成本变化。
过去11年，三明市共调整11批次共1.04万项次医疗服务价格，今年已经启动了第12次调价，由此增加医疗服务收入。三明市公立医院医疗服务收入从2011年的18.4%增长至2023年的46.1%。
各地在学习三明医改经验时，也注重动态调整医疗服务价格，同时逐步提升医疗服务收入占比。
可以看出，各地在动态调整医疗服务项目价格的同时，医疗服务收入占比也较以前有所提升。
总体来看，各市医疗服务收入占比大都在35%-40%之间。个别比较突出的地方，比如安溪县达到40%，而丽水市和湖州市也达到38%左右。
不过，这些市县的“成绩”仍落在三明市后面。今年6月底，三明市医疗服务收入占比已提高至47.65%。
然而，三明市并不满足于眼前的成绩。今年9月，三明市提出，到2027年，全市二级及以上公立医院医疗服务收入、药品耗材收入、检查化验收入比基本达到5∶3∶2。
也就是说，3年内，三明市二级及以上公立医院医疗服务收入要占到一半。
借用国家卫生健康委体改司司长杨建立的话来说，三明医改的主要经验就是党委政府勇于改革创新，各有关部门协同一致，站稳人民立场，既要解决群众看病就医问题，又要控制医疗费用不合理增长，还要保证医务人员合理收入，稳定发展医务人员队伍。
可以看出，从强化政府投入责任，到动态调整医疗服务价格、深化人事编制薪酬制度改革，因地制宜实践并丰富三明医改经验内涵，已蔚然成风。
对于地方在改革中也探索出了一些好做法，国家卫生健康委及时进行总结提炼推广，无疑将助推全国学习三明医改取得更积极的成效。
附：12月10日，国家卫健委在深圳召开新闻发布会，介绍学习推广三明医改经验有关情况（文字实录）
12月10日，国家卫生健康委在深圳召开新闻发布会，介绍广东学习推广三明医改经验做法情况。
广东每年全省财政卫生健康支出2000亿元
会上，广东省卫生健康委主任刘利群介绍，近年来，广东因地制宜学习推广三明医改经验，干字当头，站稳人民立场，以改革助推健康广东建设。
一方面，广东努力在“学三明、抓落实”上下功夫。强化政府投入保障，2022年以来全省财政卫生健康支出每年2000亿元左右，占一般公共预算支出比例10%左右，提高基本医疗服务供给能力，改善群众就医条件。同时，强化“三医”协同发展和治理，做实“腾空间、调结构、保衔接”路径，完成500多个药品和10余类耗材省级集采，平均降幅超过40%。2022年以来，广东调整价格项目3461项；修订或新增600项，持续优化价格结构。目前，全省医院医疗服务收入占比提高到35%，居民个人卫生支出占地区卫生总费用比重保持在26%以下。
另一方面，广东努力在“学三明、出经验”上下功夫。中央财政支持的广州、惠州2个公立医院改革与高质量发展示范项目城市，推出了一系列群众可感可及的改革举措，比如广州市用数字技术、统一平台解决检查结果互认“认什么”“怎么认”“不愿认”问题。同时，广东对基层医疗卫生机构实施“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”，着力维护公益性、调动积极性、保障可持续。值得关注的是，深圳罗湖城市医疗集团建设、佛山顺德健康共同体建设等经验也得到推广；茂名高州、清远英德等地打造县级医院“龙头”，让患者能在县域内基本解决看病就医问题。
广东基本实现“一般病在市县解决”
刘利群介绍，这些年，广东县域内、市域内住院率分别保持在85%、95%左右，基本实现了“大病不出省、一般病在市县解决，日常疾病在基层解决”。
为了促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，广东落实省委“百县千镇万村高质量发展工程”，主要采取以下方面措施：
一是统筹配置，让优质医疗资源“沉下去”。组织5家国家和省级医院，“一对一”帮扶粤东粤西粤北地区的市级医院，努力提升市级医院专科医疗服务水平；组织73家三甲医院，“组团式”帮扶全省113家县级医院，做强县级医院；采取巡回医疗队等一揽子方法，每年派出超过1.2万人次的临床专家下基层。
二是服务同质，让县乡村医疗卫生体系“立得住”。在县一级，推进紧密型县域医共体建设，改造建设189家县医院，发挥县域“龙头”作用，建成胸痛、卒中、创伤等五大“急诊急救中心”，规范建设肿瘤防治、微创介入、重症监护等五大“临床服务中心”，让急危重症患者能够在县域内就近救治；在乡镇一级，着力提升47家“人口大镇”中心卫生院医疗服务能力，改造建设1275家乡镇卫生院、社区卫生服务中心；在村一级，建好2.5万家村卫生站，努力让村医收入有保障、村民医保能报销。
三是数字赋能，让线下线上诊疗“联起来”。全省所有三级医院、90%二级医院可以实现预约诊疗、手机付费等智慧医疗服务，日间病房也覆盖了所有三级医院。“粤健通”电子健康码在省内2675家医疗机构能够一码通用。目前，近80%的三级医院预约诊疗时段可以精确到30分钟以内，检验检查报告大部分可以在手机上查看。
广东多维度持续提升诊疗服务质量和能力
广东医疗资源十分丰富，将如何持续提升诊疗服务质量和能力？刘利群表示，围绕粤港澳大湾区“一点两地”的全新定位，广东将在均衡布局、建强专科、人才激励三个方面持续发力，努力提升诊疗服务质量和能力。
为了实现医疗资源均衡布局，广东依托一批国家医学中心、国家和省级区域医疗中心，将优质资源布局到全省，并延伸到整个湾区和华南地区。同时，还建立了湾区内紧急医疗救援联动机制，粤港跨境直通救护车服务已经开通实现，全省适用“港澳药械通”政策的医疗机构已经覆盖到45家。
在专科内涵建设方面，广东持续通过资源倾斜、设备迭代、政策集成、团队引进等方式，成功打造了一批技术过硬、群众认可的重点专科，比如呼吸、肾脏病、眼科、心血管、肿瘤等专科群。目前，全省拥有国家临床重点专科（含建设项目）207个。
刘利群介绍，为了激励优秀人才成长，广东近年来实施了“广东特支计划”，培养领军人才和青年拔尖人才，分别一次性给予80万元和50万元的生活补助；落实了“两个允许”政策，全省公立医院人员支出占业务支出比例，现已经提高至45.4%。此外，鼓励人才下沉，对支边和基层专业人才实行“定向评价、定向使用”，全省中高职称医护人员比例达到44.4%。
广州：争当学习三明医改经验排头兵
广州市人民政府副秘书长孟昊表示，作为首批中央财政支持公立医院改革与高质量发展项目城市，广州以项目为抓手，激励引导医疗改革不断深入，争当学习三明医改经验的排头兵。
广州落实政府主体责任，由市委、市政府主要负责同志亲自抓医改，一位副市长同时分管三医，定期研究，促进“三医”协同发展和治理。三年来，全市财政卫生健康支出合计超1000亿元，重点支持高水平医院建设、诊疗技术创新、人才队伍建设等方面。在促进三医协同发展方面，广州开展了两次大规模基本医疗服务价格调整，逐步理顺比价关系，并对国谈药品等创新药实行单独支付管理。同时，广州药品和医用耗材集团采购交易平台牵头全省集采工作，医用耗材价格平均下降60%。在加强待遇编制保障方面，广州不断推进薪酬制度改革，注重“三个结构”平衡，并不断增加编制投入，提升医务人员归属感。
在推进检查检验结果互认工作方面，广州自2017年便已启动相关工作，并取得了显著成效。孟昊介绍，广州实现了区域全面覆盖，从最初的市属医院和部分区先行试点，逐步扩展至全市各个区，并连通全省其他地市。在机制上，广州统筹卫健、财政、医保等部门协同推动互认工作，搭建市检验检查结果互认平台，明确互认项目和流程，并采用区块链技术实现互认信息上链存证。目前，广州全市共有255个检查项目、1181个检验项目纳入互认范围，全年已实现互认196万次。
作为人口超2000万的超大型城市，广州在构建优质医疗体系方面也取得了积极进展。孟昊表示，广州从“看好病”和“就近看病”两方面入手，积极打造“15分钟健康服务圈”，市域内住院率稳定在99%以上。在医疗资源布局上，广州明确了三级公立医院的功能定位，构建功能互补、资源联动、体系互通的发展格局。全市共组建了18个城市医疗集团，覆盖所有11个区，通过紧密协作机制，将市、区两级优质医疗资源下沉至194家基层医疗卫生机构。在健康服务网络建设上，广州稳定基层医疗人才队伍，为基层大幅增编，并实施改革提升服务质量。同时，推动资源下沉，确保群众在家门口就能享受到高质量的医疗服务。
深圳：形成市区联动、强力推进医改工作机制
深圳市作为中国特色社会主义先行示范区，在推广三明医改经验方面具体采取了哪些举措，又有哪些创新机制？
深圳市委常委、市人民政府党组成员陈清介绍，深圳在市级层面由一名市委常委来统一分管“三医”工作，将健康深圳、医改工作纳入到政府绩效考核，建立“三医”协同发展和治理、医疗卫生行业综合监管等两个联席会议制度，形成市区联动、强力推进医改工作机制。
按照“腾空间、调结构、保衔接”路径，深圳率先取消药品加成，落实48批次药耗集中带量采购，承接3批次省际联盟集采，开展7批次耗材价格谈判，节约采购金额140亿元；推进深化医疗服务价格改革试点，调整了近5000项医疗服务价格，提高诊查、护理、治疗、手术等服务价格，重点支持护理、儿科、中医等学科的发展，提高的部分主要由医保基金来承担，2023年公立医院医疗服务收入占比提高到34.4%；推行按病种分值付费（DIP）为主的多元复合支付方式，付费的病例占比达到99%以上；建立国谈药、“岭南名方”等医保单独支付机制，支持创新药入院。
在深化医改过程中，深圳不断构建多层次医疗保障体系，健全基本医保、大病保险、医疗救助三重保障机制，普通门诊最高报销80%、门诊大病最高报销90%、住院费用最高报销95%，还推出了“深圳惠民保”。
陈清表示，在持续改善群众就医体验方面，深圳全市70%的社康机构开放了午间门诊和夜间门诊。同时，深圳落实以社康为重点，推动优质医疗资源均衡布局和扩容下沉，建成“15分钟社康圈”，社康机构诊疗量占比达到39.3%，84.7%高血压、76.9%糖尿病患者在社康机构就诊。
2023年，深圳全市个人卫生支出占全市卫生总费用的比例为16.2%，群众就医负担大大减轻。
深圳罗湖：整合紧密型医院集团，实现一体化管理
深圳市罗湖区在深化医改方面取得了令人瞩目的成果，通过一系列创新举措，实现了医疗资源的有效整合与共享，大幅提升了基层医疗服务能力，为居民提供了更加优质、便捷的医疗服务。
深圳市罗湖区人民政府区长左金平介绍，近年来，罗湖区将5家区属医院和48家社康机构整合成紧密型医院集团，实现了一体化管理，并建立了医学检验、放射影像等资源共享中心，让老百姓在家门口就能享受到与三甲医院相同的服务。同时，罗湖区还大力提升社康机构的服务能力，通过增加业务用房面积、提高全科医生数量等措施，使得社康诊疗量占比大幅提升，居民就医更加便捷。
为了优化基层医疗服务，罗湖区实施了分级财政补助政策，并建立了以健康效果为导向的评价体系，对医疗集团进行考核。这些措施有效激发了医疗集团和社康机构的工作积极性，提升了基层医疗服务水平。此外，罗湖区还加强了医防融合，组建了医防融合小组，提升了社康机构的防病能力，为居民提供了更加精准的健康服务。
在健康治理方面，罗湖区通过建立多部门协作联动机制，实施健康罗湖行动计划，加强了健康宣教力度，提高了居民的健康素养水平。同时，罗湖区还注重医教结合和医养结合，为居民提供了全方位的健康服务。例如，罗湖区在社康机构中设置了健康自测小屋，配置了自动体外除颤仪等设备，为居民提供了更加便捷的健康监测服务。
在保障居民用药需求方面，罗湖区通过“四个统一、一个开设”的策略，实现了药品的联动管理，确保了居民在社康机构能够享受到科学、安全、便捷的用药服务。同时，罗湖区还在人口数量大的社康机构开设了药学门诊，为居民提供了更加专业的用药指导和服务。
香港大学深圳医院：以人事薪酬制度改革为重点深化公立医院改革
香港大学深圳医院党委书记徐小平表示，医院自2012年运行以来实行全新的人事薪酬制度，理顺不同职系、不同科室的分配水平。同时，探索与港澳的医疗规则衔接，推动“医疗、药械、人才”互联互通。作为深港医疗合作的重要平台和深化医改的“试验田”，香港大学深圳医院持续探索具有深港融合特色、以公益性为导向的公立医院改革路径。
在实行全新人事薪酬制度方面，香港大学深圳医院实行“岗位管理”和“全员聘用”的人事管理制度，实行“以岗定薪、同岗同酬、责薪相适、绩效管理”的薪酬体系，并在理顺理顺不同职系、不同科室的分配水平方面。
在探索与港澳的医疗规则衔接方面，香港大学深圳医院推动“医疗、药械、人才”互联互通。实施香港“长者医疗券”计划、“病人先导计划”等，并率先探索救护车跨境通行、人员签证与跨境执业等规则贯通；作为全国首家“港澳药械通”试点医疗机构，截至目前，医院已获批使用27种进口药品、17种进口医疗器械，累计使用超5000人次；建立香港医生与内地高级职称评审接轨的认定机制，并成立深港医学专科培训中心，建立与国际接轨的专科医师规范化培训体系。
在深化以公益性为导向的公立医院改革路径方面，香港大学深圳医院坚持公平公益办医，建立多元化筹资机制，设立“病人紧急援助基金”等；坚持专业循证行医，医务人员以固定薪酬为主，同时对收受红包、回扣等行为“零容忍”；促进医患互信，设置病人关系科，制定《病人约章》，对医闹、医暴“零容忍”，并为所有医生购买医疗责任险，充分保障患者和医院双方的合法权益。
来 源 / 中国医院院长、国家卫健委
