【李苏宜】「肿瘤营养内科」认知和期待

作者：李苏宜

中国科学技术大学附属第一医院——

肿瘤营养与代谢肿瘤科主任、临床营养科主任

医学博士博士生导师肿瘤内科主任医师

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事

中国营养学会肿瘤营养管理分会副主任委员

《临床营养网》专家顾问

从事肿瘤内科临床33年，发表学术论文逾200篇。

文章来源：肿瘤代谢营养治疗

已授权《临床营养网》转载

我国缺乏具备实际价值的临床肿瘤营养科，是肿瘤临床不可回避的话题，也是不争的事实。临床肿瘤营养科处于学科建设的最初期，处在学术探索基础上的实践积累期，包括：学科自身的定位及功能的定位、学科技术团队建设和技术的完善、对应专科的质量管理体系建立和健全等诸方面，临床肿瘤营养科作为一个新兴的学科尚处于雏形阶段，对应专科建设社会影响力仍相对较弱。为了更好的保障营养不良肿瘤患者的利益，使其更好地顺利地接受抗肿瘤治疗，提高其生存质量、延长生存时间，并为促进临床营养学科发展，应对对我国临床肿瘤营养工作从学科建设、理论探索完善、队伍建设和技术方案等方面进行更深层次的思考。

（图片来自微信公众平台公共图片库）

学科设立的必要性临床营养和肿瘤代谢诊疗技术价值的体现就是临床价值。有文献报道，肿瘤营养不良发生率首诊患者达到50%左右，胃肠道肿瘤患者营养不良率更高，后续抗肿瘤治疗过程中，营养不良发生率将上升至70%及以上。直接死于营养不良患者占肿瘤患者的30%左右。负荷肿瘤组织的人体会发生能量营养素的代谢紊乱，涉及到患者机体本身和肿瘤组织异常的代谢特征。因此，大多数的营养不良肿瘤患者系“热量蛋白质缺乏型营养不良”，伴有三种宏量营养素的代谢紊乱。营养不良代谢紊乱严重干扰了肿瘤治疗的顺利和规范实施。营养代谢临床干预可降低抗肿瘤治疗并发症的发生率。营养不良是影响肿瘤患者临床结局的一个独立预后因素，导致感染风险大幅度增加和住院时间明显延长，死亡率倍增。营养代谢临床干预“保驾下”的抗肿瘤药物治疗可改善临床结局，使患者受益，体现在三个层面：解决或缓解肿瘤临床疑难杂症；改善肿瘤患者预后和提高生存质量；降低医疗成本。

肿瘤营养内科定位我院肿瘤营养内科团队十一年多的建设实践，最深刻的体会就是，采取临床营养代谢技术联合包括抗肿瘤药物治疗在内的所有肿瘤内科技术，不仅降低肿瘤患者的医疗费用和缩短患者住院时间，还解决诸如癌性恶液质、癌性肠梗阻、难治性食管癌、胃癌、多器官功能衰竭的预防和早期逆转治疗等肿瘤临床上的疑难杂症，完全符合三级甲等肿瘤专科医院高质量发展的要求。

“多病症共存”现象在肿瘤内科临床十分普遍，这些“病”与“症”不仅干扰热量营养素的摄入、吸收，还增加其消耗，而一切不良临床征象均来自机体负荷了肿瘤组织。因此，应对这种局面需要采取抗肿瘤药物治疗打击肿瘤负荷、有效实施减症治疗和营养代谢临床干预方案支撑衰弱的患者身体。十分明显，营养师和医护师单打独斗均不能战胜癌性营养不良代谢紊乱。这样，就呼唤基于肿瘤内科基础强化临床营养科临床技术的全新临床专科出现。可以将临床营养代谢技术的价值最大化并促进其规范化发展，建立规范的肿瘤营养代谢临床技术路径，以及对应的临床流程。

在整合由肿瘤内科、临床营养科、消化内科、内分泌科和精神科等临床专业技术后式的创新基础上，打造出来的以营养不良肿瘤患者为中心的新兴临床科室就出现了。在上述临床专业技术理论知识基础之上，将肿瘤内科和临床营养科的临床质量管理体系、技术方案和岗位有机融合，组件起来的就是肿瘤营养内科，点位于肿瘤内科的亚专科，专业规范为营养不良代谢紊乱的肿瘤患者提供医疗服务。

（图片来自微信公众平台公共图片库）

病区临床工作流程我院在西院区倡导“无恶液质院区” 理念，主要的方法是通过建立相应协作机制和诊疗路径，由我科负责组织管理全院区患者的营养情况，以避免营养不良导致的抗肿瘤治疗并发症。肿瘤营养内科临床流程模式：入院是即有护士为新患者提供营养筛查，和营养师提供营养评估诊断、管床医师连同营养师一起完成肿瘤患者的第三级营养诊断。高级职称医师指定抗肿瘤诊疗方案，营养师协助高级医师制定每位营养不良患者营养支持治疗方案。2~3治疗周期行肿瘤学评估和营养代谢诊断评估，重度营养不良肿瘤患者每周一次营养代谢评估，直到营养状况改善至接近正常或正常。这样就建立了肿瘤诊疗和营养代谢临床干预一体化模式。非我科肿瘤患者，当营养风险筛查（NRS2002）≥3分时，HIS系统会提醒管床医师，由肿瘤营养内科进行会诊。

营养评估方面，通过症状、体检、膳食和实验室检测等多维度进行营养评估；通过查房、随访，结合肿瘤内科干预措施、检验检查结果和患者不良体征症状等信息重点关注患者临床症状、体格检查、膳食摄入、生化检验等信息，进行多元动态评估；营养支持代谢治疗方面，通过营养宣教、膳食、肠内与肠外营养等途径对住院患者全闭环营养代谢管理。遵循五阶梯营养治疗原则等共识，通过制定院前 → 住院 → 出院 → 家庭营养全程营养方案进行营养干预并监测营养状况。

我们的期待期待医院专门建立肿瘤患者院外营养管理小组，由营养医师、临床营养师和公共营养师构成，监督实施营养风险筛查及营养不良代谢紊乱的诊断。为了提升临床营养工作的配合度，期待医院领导以肿瘤营养内科医护营养师为专家培训团，对院内各科人员进行营养风险筛查的系统培训及相关考核，对全院医护人员进行营养相关专业知识培训，针对病房进行医护人员的授课及患者宣教。

（图片来自微信公众平台公共图片库）

做到肠外及肠内营养治疗规范化实施，也依赖高效的诊疗系统与监测系统。营养代谢临床手段本来就应该是肿瘤专业医师的专业武器，将肿瘤营养内科的信息化建设应分为：记录、存储；规范工作流程；实现工作绩效；实现工作智能化。期待智慧化医疗膳食系统，通过与罹患病种、食物禁忌、饮食医嘱关联，结合肿瘤患者自身情况（包括抗肿瘤治疗情况），自动生成个体化专业营养配餐。患者可通过手机查看带量食谱，可以从数套推荐套餐中自行选择，由配餐员汇总，餐盒上粘贴营养标签，显示带量食谱、主要营养成分及注意事项，最终准确配送至病区。

附：中国科学技术大学附属第一医院肿瘤营养与代谢治疗科简介

具肿瘤内科和临床营养科双重质量管理体系和技术岗位。系国内首支肿瘤营养代谢内科整建制临床团队，团队组成包括：肿瘤内科医师、临床营养医师、临床营养师、公共营养师、临床药师及肿瘤科护师。病区开放床位54张和日间化疗病房，开设肿瘤内科普通门诊、肿瘤营养代谢专病门诊、癌性肠梗阻专病门诊。配备临床营养检测分析仪、人体成分分析仪、能量代谢检测车、肠功能检测生化分析仪等临床营养专业设备和肠内营养配置室。

开展肿瘤内科常规业务：

■ 肿瘤内科常见病及疑难病诊治

■ 肿瘤新辅助化疗、辅助化疗、减积（姑息）化疗

■ 肿瘤生物治疗、靶向治疗及免疫治疗

■ 承接肿瘤药物的临床试验研究

■ 承接肿瘤特定疾病特殊医学配方食品的临床试验研究

■ 晚期肿瘤患者减症治疗及多线综合治疗

专科特色临床业务：

营养不良肿瘤患者抗肿瘤药物治疗（化疗、分子靶向、免疫治疗等）

营养不良肿瘤患者的代谢营养诊断和治疗

晚期难治性食管癌多线药物综合治疗

癌性恶液质逆转治疗