区域点数法总额预算管理作为一项医保总额预算和支付管理政策，兼具系统性与复杂性，其不仅涉及预算总额的分配，也包含了与各项支付方式的结合、费用结算与清算、监督管理等多个关键环节。为了保障该制度的平稳运行，通过开展动态数据监测、与医疗机构充分沟通等方式，及时发现问题并进行有针对性的完善是十分有必要的。
上篇文章我们已以天津市为例，详细探讨了区域点数法总额预算管理的落地举措，本篇则着重分析政策运行过程中如何进行优化调整。
天津市自2021年8月发布《天津市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法（试行）》（津医保局发〔2021〕75号）以来，又陆续出台了津医保局发〔2022〕60号和津医保局发〔2023〕63号等政策文件对总额预算调剂、结算管理等环节做出完善。2024年4月，天津市医保局发布了新一版本的《天津市区域点数法医疗保障总额预算管理办法（试行）》（津医保局发〔2024〕20号），提出了若干有针对性的调整举措。基于对天津市上述相关文件的梳理和调研，本文以其中两项重点内容为例，介绍天津市完善区域点数法总额预算管理的思路。
进一步优化医保总额预算的分类管理
天津市医保局在认真调研医疗机构对区域点数法运行的效果反馈和开展充分协商的基础上，持续优化医保基金总额预算分类管理规则，主要在两大方面进行了调整完善（图1）。一是将住院支付类别的总额预算由按付费方式（病种定额付费和项目付费）划分，调整为按西医和中医两类医疗机构划分。
这一调整主要是为了适应医保付费方式改革工作重心的转移。当前天津市西医医疗机构的付费方式改革已较为成熟，形成了按疾病诊断相关分组（DRG）、病种分值（DIP）和床日等定额付费为主、按项目付费为辅的格局。为了下一阶段能在探索符合中医医疗机构诊疗特点的付费方式的同时，稳定住西医医疗机构的支付方式改革既有成果，天津市对二者的总额预算做了拆分。
二是对门诊支付类别下的费用类别进行了结构性调整，将医用耗材由医疗服务费用类别（浮动点值结算）移至药品费用类别（固定点值结算）。这是考虑到在药品和医用耗材零加成的背景下，公立医疗机构在门诊诊疗中向患者提供的医用耗材，与西药、中成药类似，属于纯成本项目，应获得全额补偿。经历上述两项调整举措后，分类管理规则将更加适应天津市当前的医保支付方改革现状与医疗机构合理利益诉求。
图1 区域点数法总额预算分类管理原则的调整
探索控制医药服务点数快速增长，
结算点值贬值的系列措施
区域点数法总额预算政策实施后，医疗机构为了增加收入进而提高医药服务量，造成点数快速增长、结算点值贬值是我国各省市乃至国际实施点数法时常见的重要问题。天津市也在非家医签约的基层医疗机构（即图1所指“其他基层医疗机构”，含公立和私立医疗机构）、机构处方的中药饮片、新增的互联网医院等领域发现了这个现象。以此为背景，天津市提出了以下应对“点数增长、点值贬值”的三点措施。
措施一，探索实施门诊付费点数“量价挂钩”调节机制。天津市在政策运行过程中监测到，门诊机构类别（三级、二级、中医、家医基层、其他基层医疗机构）中的“其他基层医疗机构”出现了新增机构数量多、医药服务点数激增，点值贬值的现象。为此，医保部门开始探索在该类别建立门诊医药付费点数“量价挂钩”的调节机制。其基本思路为，根据历史数据设定每医师日均医药服务点数阈值，并结合医师历史年度服务时长、医师数量确定单家医疗机构的合理医药服务点数阈值，对超出该阈值的付费点数打折支付，打折系数则由医保经办部门与医疗机构协商确定，以此引导医师医药服务量回归合理水平。其中，为了使每医师日均医药服务量阈值这一关键指标的设定更加精细合理，天津市对其他基层医疗机构各类医师过去五年间的医疗费用变化趋势和费用平均水平开展分析，最终确定了分类测算阈值的基本思路，即，区分医师执业的行政区划、支付类别（门诊/门特）、费用类别（药品/医疗服务）测算点数阈值。此外，对于定点医疗机构已经按照较低价格提供的医药服务，包括按规定申报的集中采购中选药品、耗材付费点数，以及执行医保付费标准的中药饮片和按病种定额付费点数等，政策明确不纳入该“量价挂钩”医保购买机制的核算范围。上述机制为其他基层医疗机构提供了更加合理的门诊医药服务量预期，避免其因陷入“囚徒困境”而盲目“冲点数”，同时也能预防因单家机构点数异常增长而对该类别整体付费点值造成不良影响的乱象。
措施二，探索建立门诊异常中药饮片费用控制机制。政策运行过程中，天津市通过医疗大数据分析发现“其他基层医疗机构”在普通门（急）诊、糖尿病门特、癌症放化疗和镇痛治疗门特（后文简称“癌症放化疗门特”），以及二级医疗机构在糖尿病门特和癌症放化疗门特的中药饮片剂均费用远高于其他机构类别。以2023医保协议年度为例，天津市其他基层和二级医疗机构的糖尿病门特中药饮片剂均费用分别为89.5元和81.8元，而同期中医、三级、家医签约基层医疗机构的这一费用仅为72.7元、67.8元、65.0元，差距近10元之多。为了规范医疗机构的中药饮片采购和处方开具行为，推动医疗保障和中医药事业的协同发展，天津市提出建立异常中药饮片费用的控制机制。一是，将中医、三级、家医基层医疗机构的平均每剂中药饮片付费点数的均值作为其他基层和二级医疗机构平均每剂中药饮片付费点数的最高医保付费标准，即在结算时若单家医疗机构的中药饮片总点数除以开具中药饮片的总剂数超出上述付费标准，则超出部分的点数不予支付。二是，将图1“门诊预算总额”中的“医疗服务总额”进一步拆分为“中药饮片总额”和“其他医疗服务总额（不含中药饮片）”，二者分别结算点值（拆分后依然实行浮动点值）；并在“中药饮片总额”下进一步区分五个机构类别（三级、二级、中医、家医基层、其他基层医疗机构），若某个机构类别下的中药饮片结算点值小于1元/点，则可从其他机构类别拨付总额进行调剂。三是对上述最高医保付费标准和中药饮片总额实行动态调整，以适应中药饮片价格变化快、中药饮片集中带量采购政策不断深化的现状，更好地支持天津市中医药事业发展。通过上述举措，目前天津市各机构类别的中药饮片结算点值已稳定在1元/点左右，有效缓解了点值贬值的问题。
措施三，进一步强化定点医疗机构监督考核机制。通过医疗大数据分析，天津市还监测到个别医疗机构，尤其是新增互联网医院的处方量增长较快的异常“冲点数”现象，为此天津市提出了进一步完善医保运行监测和管理机制的具体措施。一是加强对定点医疗机构的费用监测，由医保经办部门持续开展费用水平的横向、纵向比较分析，并将各医疗机构线上、线下开具外购处方发生的费用，一并纳入开具处方机构的监测范围。二是督促医疗机构落实主体责任，对医疗费用水平纵比增长较快、横比相对较高的机构，及时提醒其开展自查自纠，落实控制医疗费用不合理增长和医保基金使用管理的主体责任。三是做好支付与监管的协同，对控费效果始终欠佳的医疗机构建立缓付机制，并将其列为飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等常态化监管的重点。此外，天津市还充分重视医疗机构和医疗行业自治，如将各医疗机构门诊数据全部公开，实现各类别医疗机构互相监督，住院DRG、DIP病组数据全部公开，通过临床专家谈判论证和行业治理，实现MDC（主要诊断大类，即DRG分组的第一层级）总量控制。上述更为具象化的监管措施有利于营造机构间的良性竞争环境。下一步，天津市还将继续推动将监督管理对象由医疗机构层面细化至医保服务医师层面，通过加强医师的实名接诊管理，促进医保基金的合理、规范、高效使用。
总结
天津市在区域点数法总额预算政策运行过程中，坚持问题导向和协商精神，不断对政策进行完善，体现出两大特色：一是以基于数据分析发现问题，找到完善政策的切入点；二是充分调研并尊重医疗机构意见寻求解决方案。这都有助于推动区域点数法总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革进程，促进医疗、医保、医药的三医协同发展和治理。需要说明的是，受限于篇幅，本文只介绍了区域点数法总额预算管理中有关预算分类管理、点数异常增长控制机制的内容，除此之外，在政策调整中还有涉及总额预算调剂、助力基层健康管理等特色措施，这些均体现了医保部门不断完善政策的决心和态度。
作者 |吴晶 天津大学医学部药物科学与技术学院，教授
高挺之 天津市医疗保障基金管理中心医保支付管理处 副处长
邵荣杰 天津大学医学部药物科学与技术学院，博士研究
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 何作为
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