【术前访视】
男性，54岁，“突发头痛，双眼视力下降1天”入院。
现病史：家属诉患者于入院的1天诉头痛，左眼视物不清，行走不稳，无恶心，呕吐，无听力障碍，无咳嗽、咳痰，无呼吸困滩，无大小便失禁，今晨家属发现患者发热，体温最高达40摄氏度，精神差，患者诉头痛，双眼视力丧失，急诊收入院。
术前检验：促甲状腺素↓ 总T4↓ 游离T4↓
术前诊断：1、垂体肿瘤卒中 ？2、陈旧性脑梗死 3、发热原因待查（中枢性高热）4、高血压（2级 极高危）5、双侧视神经、动眼神经受压
【术中情况】
患者15:00入室，17:40氢化可的松100mg VD，20:15入手术室；入室心率115次/分，血压146/72mmHg，SpO2 99%，桡动脉穿刺置管；咪达唑仑 2mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯14mg，罗库溴铵50mg诱导插管。
血压最低至47/30mmHg，心率109次/分；间断推注甲氧明、肾上腺素、氢化可的松后患者血压逐渐升至109/60mmHg。
【什么是“垂体瘤卒中”？】
垂体瘤卒中包括急性垂体瘤出血或梗死，即临床型垂体瘤卒中，也包括无明显症状的垂体瘤患者在MRI上表现出垂体瘤出血、囊变和液平面形成，或术后病理发现的瘤灶内微小出血，即亚临床型垂体瘤卒中。
垂体瘤卒中是一类相对少见疾病，垂体瘤患者发生卒中的比例在2%~12%之间，绝大部分为出血性卒中，大多数患者的年龄在37~58岁之间，大于10 mm的肿瘤有较高的卒中风险。
一旦确诊垂体瘤卒中合并血流动力学不稳定、严重低钠血症或意识障碍等垂体危象症状，立即氢化可的松100 mg，随后24 h内每6~8 h静脉给予50~100 mg，无法静脉给药可选择肌注。
第1个24 h后，氢化可的松可减量为50 mg/6 h vd或im；已发生休克患者积极纠正休克，糖皮质激素经1~3 d的减量过程后可改为口服氢化可的松20~40 mg/次，每日3~4次。急性期后，氢化可的松剂量应减至每天20~30 mg的标准维持剂量，分三次口服。
对于甲状腺激素降低者，考虑在糖皮质激素充分替代治疗病情平稳后开始补充甲状腺激素，过早治疗会引起急性肾上腺皮质危象。
当患者存在低钠血症，尤其是血钠小于125 mmol/L，并出现意识模糊时，要注意血钠纠正速度。
泌乳素瘤特别是侵袭性泌乳素瘤患者泌乳素大于200 ng/mL，且没有急性或严重的视力下降等症状，可以选择溴隐亭或者卡麦角林作为一线治疗；急性垂体瘤卒中发作缓解后2~3个月应重新评估垂体功能。
【手术方式】
经鼻蝶入路手术
包括内镜下和显微镜下经鼻入路手术，适用于绝大多数患者，内镜下经鼻入路具有良好的视野和可操作性，利于保护垂体上动脉及其分支；
开颅手术
适用于偏侧生长，主体位于蝶骨平台上方的鞍区肿瘤，或合并较大的颅内血肿，肿瘤巨大，卒中后造成脑积水、下丘脑受压症状时，可先行脑室外引流手术，再进一步切除肿瘤。
开颅手术更利于利用视神经、颈内动脉、动眼神经等结构形成的解剖间隙，以及侧裂池、终板池等解剖间隙处理位于鞍上、鞍旁的复杂病灶；但对于视交叉、三脑室底腹侧和鞍内的显露，不如经鼻入路。
【垂体瘤卒中患者的麻醉管理？】
与外科团队的沟通也至关重要，明确手术入路、预计时长及可能出现的特殊情况（如术中大出血、脑脊液漏等）。
麻醉诱导原则：平稳，避免颅内压剧烈波动，维持脑灌注压，同时为插管创造良好条件，合并颅内压增高的患者，推荐采用"快速序贯诱导"，降低误吸风险。
【垂体危象的危险因素】
术前垂体功能状态：
卒中前已存在的垂体功能减退（尤其是ACTH缺乏）是主要危险因素，约60-80%的垂体瘤卒中患者术前已存在至少一种垂体激素缺乏。
肿瘤类型与卒中范围：
功能性腺瘤（如ACTH瘤、GH瘤）较无功能腺瘤更易引发严重内分泌紊乱，出血范围广泛（累及垂体柄或下丘脑）患者风险显著增加；肿瘤体积>2cm者发生全垂体功能减退的比例达70%。
手术因素：
手术范围涉及垂体柄或下丘脑区域的操作
长时间手术（>4小时）增加应激反应和危象风险
术中大出血或低血压事件
药物影响：
大剂量阿片类药物可能进一步抑制下丘脑-垂体轴，苯二氮䓬类药物对HPA轴的抑制作用。
血流动力学波动：麻醉诱导期低血压（收缩压<90mmHg持续5分钟以上），控制性降压过度（MAP<65mmHg）；容量不足或失血未及时纠正。
应激管理不足，麻醉深度不足，术中镇痛不足均可诱发！
【垂体危象的紧急处理】
代谢纠正：
严重低钠血症：3% NaCl 100ml/h（目标血钠升高<10mmol/24h）
高钾血症：葡萄糖酸钙+胰岛素+葡萄糖
维持血糖8-10mmol/L（避免波动过大）
体温管理：
加温毯主动复温
静脉液体加温至37℃
避免快速复温导致血管扩张性低血压
