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双侧声带麻痹患者清醒气管插管一例
冯伟杰 董业鸿 刘克玄
南方医科大学南方医院麻醉手术中心
通信作者：刘克玄
Email: liukexuan705@163.com
患者,女，60岁，149 cm，40 kg，ASA Ⅱ级，因“甲状腺右侧叶切除术后声嘶2年，左侧叶切除术后呼吸困难半年”入院，患者平躺时症状加重可见三凹征，自诉夜间可有憋醒，近日来院进一步治疗。患者既往体健，代谢当量评分4分，NYHA心功能Ⅰ级，否认高血压、心脏病、糖尿病史，无药物过敏、传染病、输血史，无吸烟饮酒史。查体：意识清楚，一般情况可，HR 61次/分，BP 107/71 mmHg，SpO2 96%，RR 20次/分。患者头颈活动度正常，张口度约三横指，Mallampati Ⅰ级，颈前可见手术瘢痕，平躺时可见三凹征，半坐位时缓解。术前电子鼻咽喉镜：右侧声带旁正中位；左侧声带不全麻痹。甲状腺及颈部淋巴结彩超：甲状腺全切术后，双侧颈前区淋巴结未见肿大。余检验检查无明显异常。拟在可视硬性喉镜引导下行清醒经口气管插管。
患者术前禁食、禁饮8 h，不予术前用药。患者入室后，连接心电监护，HR 57次/分，BP 146/69 mmHg，SpO2 100%，鼻导管吸氧3 L/min，并开通右上肢外周静脉。静脉泵注右美托咪定4.5 μg·kg-1·h-1，持续10 min。按照“由浅入深，边走边喷”的原则，操作者每次使用2%利多卡因2 ml对相应部位实施表面麻醉，两次表面麻醉之间间隔1～2 min，共计使用利多卡因10 ml。嘱患者含漱2%利多卡因2次，之后使用耳鼻喉麻醉喷雾器前端触碰软腭、腭咽弓，患者无恶心、呕吐等不适。操作者将预塑形呈鱼钩型的喷雾器顺着患者舌面以及口咽曲线前行并喷洒利多卡因进行舌根、会厌舌面表面麻醉。随后，经口在声门上放置外径5.0 mm的软镜（图1），经软镜给药通道注射利多卡因2 ml进行声带、室带及其周围表面麻醉。由于预计外径5.0 mm的软镜难以通过狭窄的声门裂，操作者置入可视软镜直至其远端位于声门上，再经软镜给药通道置入硬膜外导管（图2），在可视软镜直视引导下硬膜外导管逐步深入声门下进行声门下和气管内表面麻醉。随后，在可视硬镜引导下经口成功置入ID 6.0 mm的加强型气管导管，置管深度22 cm。硬镜视野下可见气管软骨环，连接呼吸回路可见PETCO2出现连续3个波形，确认导管位于气管内。插管期间患者呼之能应，无呛咳、恶心或呕吐等不适，维持SpO2 100%。静脉注射环泊酚16 mg、舒芬太尼20 μg、罗库溴铵32 mg后机械通气。采用容量控制通气模式，设置VT 300～400 ml，RR 12～13次/分，维持PETCO2 35～45 mmHg，PEEP 3 cmH2O，FiO2 60%，静脉输注环泊酚0.5～0.8 mg·kg-1·h-1、吸入0.8%～1%七氟醚、静脉靶控输注瑞芬太尼3～4 ng/ml维持麻醉。手术医师顺利实施“经支撑喉镜激光右侧声带后端切除术+右侧杓状软骨声带突切除术”，手术时间32 min，术后静注地塞米松5 mg。患者术后转入PACU，HR 59次/分，BP 116/60 mmHg，SpO2 100%。35 min后患者自主呼吸恢复，意识苏醒且耐受气管导管。经气管导管置入外径3.3 mm的气管交换导管后顺利拔除气管导管，鼻导管吸氧2 L/min，SpO2维持在99%～100%，10 min后患者无明显不适，未见明显三凹征，顺利拔除换管导丝。术后第1天复查喉镜：右侧声带术后改变，可见右声带前半段残端。术后第2天患者顺利出院。
讨论双侧声带麻痹的常见病因包括中枢性损伤、医源性损伤、肿瘤以及感染性疾病。常见的手术方式包括杓状软骨切除术、声带后端切断术、气管切开术等。本例患者因甲状腺手术导致喉返神经损伤，内镜下呈现为声带内收麻痹与声门狭窄，并伴有呼吸困难症状。喉返神经的损伤致使声门下感觉减弱，喉内肌肌力减弱，咽喉反射受损，围术期反流误吸风险增加。Zhang等［1］报道了一例常规麻醉诱导后出现非预期面罩通气困难和插管困难的患者，喉镜下可见其声带中立，声门裂宽约1 mm。全麻诱导后的声门紧闭是其出现紧急气道的主要原因。双侧声带麻痹的患者其声门表现（图1）与之类似。因此认为双侧声带麻痹的患者是插管困难、面罩通气困难、反流误吸以及拔管困难的高危人群。
目前相关文献聚焦于不同手术方式对于这类患者的预后影响，而关于这类患者最优的麻醉与插管方案，尤其是清醒插管的有效性与安全性仍缺乏相关的文献报道［2-3］。一些研究采用声门上喷射通气或者高流量通气这样的非插管方式来维持通气和氧合［3］。本病例显示，对于这类患者，由经过专业气道培训且经验丰富的麻醉科医师来实施清醒气管插管是安全可行的。在本例患者的气道管理过程中，操作者充分利用了可视软镜和可视硬镜两种气道管理工具的特性。前者联合硬膜外导管实施声门下表麻既解决了软镜直径粗难以通过声门的问题，又保证了喷射局麻药时软镜视野的清晰性。可视硬镜的硬质镜体可以容易地轻柔地撑开狭窄的声门裂，进而引导置管。
值得注意的是，双侧声带麻痹患者术后存在呼吸道水肿和气道梗阻的风险，甚至需要进行二次手术或气管切开，其拔管风险分级为“高风险”。对于高危患者，除了使用气管交换导管外，拔管前也应使用喉镜或者可视软镜对患者的气道水肿情况进行评估，并进行套囊漏气试验以降低非预期二次插管的风险。
综上所述，双侧声带麻痹的患者是围术期发生困难气道的高危人群，在气道管理过程中联合使用可视软镜和可视硬镜进行清醒插管是安全可行的，但目前仍需要相关的临床研究来比较这类患者清醒插管与全麻诱导后插管的有效性与安全性。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2025.04.021
