这一幕似曾相识，只不过主角换成了美国市场：胰岛素将被降到3美分！
4月15日，白宫官网发布《特朗普宣布降低处方药价格的行动》显示，特朗普签署了一项行政命令（以下简称“行政命令”），旨在进一步降低处方药价格，以延续他首个任期内的工作。继美国多个行政部门大裁员之后，“降本增效”的火终于烧到了美国医保体系。这一次，特朗普给美国人民开了一张十分诱人的“支票”：
- 标准化不同地区医保（Medicare）支付标准，处方药最高有望降价60%。
- 针对低收入患者提供“超大折扣”救命药，胰岛素价格将降至最低0.03美元、注射用肾上腺素价格将降至最低15美元。
此外，对于上届拜登政府引以为傲、砍掉了60亿美元的首轮美国“医保谈判”，特朗普认为“力度太轻”，不排除被推翻重谈的可能性。需要注意的是，价格改革只是该行动的一个部分，行政命令已经下发，工作安排详细到了执行日期和部门分工，包括更大范围的加强医疗补助监管、重整医药流通环节等，或将彻底改变美国医疗格局。说是美国新一轮“医改”并不为过。
01、美国新一轮“医改”，不只是砍药价
美国被认为是全球医药市场的“应许之地”，不止是药价高，涨价速度也令人震惊。
根据统计，仅2008到2021年，美国药品价格就上涨了近90倍，药品的净价格中位数高达15.9万美元！
对于药企来说，价格越高意味着利润越厚；但对于美国选民来说，则意味着越来越难以支付的账单。
为了彻底改革药品价格，这次，川普下了狠手，进行了三个层面的利益链条重构。
首先，推动价格透明化与公平性，统一全国药品支付标准。
过去，患者在大医院治疗癌症时，药费可能高得惊人，而在其他地方，药费却便宜得多。现在，医保支付药品的标准将一致化，无论在哪里看病，患者都能享受到统一的医保支付价格。
白宫的一份声明称，这种方法是政策制定者长期以来所称的“地点中立”改革的缩小版，有望将药价降低高达60%，包括某些高价癌症药物。
其次，直击美国药价虚高的“灰色地带”，剑指药品流通中间人。
特朗普政府要求，审查药品福利管理者（PBM）的收费模式，推动公开其向保险公司收取的回扣费用，并制定改革措施减少中间环节加价。
这一举措，一方面，将促进公开竞争；另一方面，将推动“将药品的批发价传递给患者”，即医保部门按照医院的药品采购价支付药费，最高能降低35%的成本。
最后，简化仿制药和生物类似药的审批流程，鼓励医生开具便宜的替代药物。
政策要求，通过各州进口计划引入竞争，进一步压低药价。简单来说，州政府可以从其他国家购买更便宜的药品，把国外便宜药带到美国。
这样一来，不仅省钱，还能增加药品供应链的多样性，确保更多患者获得所需药品。熟悉国内医改政策的从业者不难看出，虽然有许多底层制度是不同的，但方法和理念都颇为眼熟，不知特朗普是不是“眼红”了大洋彼岸的医改成绩？
另外需要注意的是，药品市场本身就错综复杂，涉及多个环节，政策能否顺利实施，药企是否会反击，还是个未知数。白宫承认，其中的几项规定，必须与国会合作才能完成。
02、胰岛素3分钱：
特朗普给美国人民的“大礼包”？
针对低收入或没有医保的患者，特朗普送上了一份“大礼包”。
政策显示，联邦政府将提供大幅折扣的救命药物，如胰岛素价格降至每支0.03美元；肾上腺素注射剂价格压降至15美元（两者均含少量管理费）。
虽然目前还不清楚是否含有政府补贴，但这无疑直接挑战药企定价体系，与国内进行的胰岛素集采有过之而无不及。
2024年4月，上海进行了胰岛素续约集采，全场最低价为宜昌东阳光的餐时胰岛素类似物，报价18.87元/支。外企礼来、诺和诺德、赛诺菲的多数产品均选择贴线中标，价格在25-40元/支不等。
但这也远远高于0.03美元/支的价格，难以想象主流企业会降价到如此地步。
事实上，早在2022年，《通胀削减法案》（Inflation Reduction Act，简称IRA）就为医疗保险（Medicare）受益人设定35美元的胰岛素产品价格上限，三大行业巨头相继表态，接连降价。
虽然35美元意味着降价接近70%，但因为“以价换量”企业并不十分吃亏。而这种幅度，对于特朗普政府来说，似乎远远不够。
03、拜登医保谈判成果或被推翻，
因要“重新洗牌”
2022年8月，拜登政府签订IRA，被称为“美国式医保谈判”，正式启动处方药定价改革，直指在美国市场畅销的重磅药物。
拜登曾在签字仪式上称IRA“是美国历史上最重要的法案之一”。
但是从公开发言和各类文件的字里行间，不难看出，特朗普反对拜登的几乎一切政策，IRA也不例外。
比如，在上轮谈判中，IRA法案规定，被选定的药品需要满足：上市超过9年的小分子药物；上市超过13年的生物制剂。但是特朗普认为，早了4年的价格管制明显不利于小分子药。
特朗普政府表示，这种差异被称为“药丸惩罚”，它可能会扭曲创新，将投资推向昂贵的生物制剂，但相比之下，小分子药物通常价格更低、治疗人数更多。
2024年8月15日，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）公布了首轮医保谈判结果，许多药物的价格都降了一半以上，计划于2026年生效，其中：
降幅最大的，是默沙东的糖尿病药物Januvia，达79%，从每月527美元降至113美元；
其次，是诺和诺德治疗1型糖尿病的Fiasp，降价76%，从每月495美元降至119美元。
降幅最低的，是强生旗下BTK抑制剂Imbruvica，仅38%。
该降幅之下，预计到2026年可为政府节省60亿美元，患者自付费用减少15亿美元。
▲纳入第一轮美国医保谈判的10种药物名单
不过，如今特朗普计划对规则重塑，第一轮药价谈判的成果是否能保住还是个未知数——特朗普明确提出，要“超越”第一轮的谈判成果。
看到如此明示的降价“暴风雨”，不知MAGA政策的支持者，最近两个月扩大在美国生产规模的药企会作何感想？
04、药价降60%背后：美国医改的左右互搏
放到更大视角看，对于价格管理这把“利刃”，特朗普可谓是里外都不松懈。就在行政命令发布的同一天，美国白宫网站还发布了一份针对232条款的相关事实清单（fact sheet）中提到，“中国现在面临着对进口到美国的产品征收最高可达245%的关税（up to a 245% tariff）”。
值得注意的是，这并不是美国要对中国的关税加征到245%，而是中国出口美国的某些产品的关税已经高达245%。
这一产品，正是与医疗行业有关的注射器与针头。
另外，4月14日，美国政府依据《1962年贸易扩展法》第232条款，正式启动对进口药品及半导体产品的国家安全调查。这一举动被外界广泛认为是对这两个行业征收关税的前兆。
此次针对药品的调查将涵盖所有药品进口，包括成品仿制药和原研药，以及用于生产这些药品的成分。许多专家表示，此举可能导致药品短缺和价格上涨。
对于特朗普医改新政来说，这可是一项十足的“逆风”政策：一方面，不利于药品进口，扩大临床选择；另一方面，前有“集采”风险，后有原材料涨价威胁，在美药企将如何选择？
