一、案件概述
君审律所当事人于2017年3月29日投保XH人寿重大疾病保险，保险金额为10万元。2024年6月26日，当事人因"心脏瓣膜病"在中国医学科学院阜外医院住院治疗，并行"主动脉瓣机械瓣膜置换术"。术后申请理赔时，保险公司以"不符合理赔条件"为由拒绝赔付。
二、争议焦点
保险责任认定：
"主动脉瓣机械瓣膜置换术"是否属于合同约定的重大疾病范畴
保险公司拒赔理由的合法性与合同依据
理赔程序争议：
保险公司是否履行了充分的核赔义务
拒赔决定是否符合保险法相关规定
三、诉讼策略
北京君审律师事务所夏越颖律师团队采取以下维权方案：
证据收集：
完整调取当事人的住院病历、手术记录
收集保险合同及所有附属文件
整理理赔申请及拒赔通知材料
法律分析：
研究保险合同关于重大疾病的定义条款
分析《保险法》关于理赔时限的规定
参照类似案例的裁判规则
诉讼方案：
主张手术符合重大疾病定义
要求保险公司履行赔付义务
同时主张保费豁免权益
四、案件结果
经河北省南宫市人民法院调解，双方达成如下协议：
保险公司支付保险金120,000元（超出原保险金额20%）；
豁免投保人自2024年7月11日起至交费期满的剩余保费；
案件受理费由原告承担。
五、案例启示
对保险消费者的建议：
（1）投保时应重点关注保险责任范围
（2）就医时注意保存完整医疗记录
（3）理赔受阻时应及时寻求专业法律帮助
法律实务要点：
（1）重大疾病认定应以医学诊断和合同约定为准
（2）调解可高效解决保险纠纷
（3）专业律师介入能争取更优解决方案
六、律师专业意见
夏越颖律师指出：
"本案成功关键在于：
精准把握重大疾病定义
完整收集医疗证据
灵活运用调解机制
建议消费者遇到类似情况时，应尽早咨询专业保险律师。"
