世界上绝大多数人使用的药品都是仿制药，从成本构成来看，仿制药价格应该是很清晰的，但实际上，各国仿制药价格形成逻辑却大不相同，有的是透明“一本账”，有的是“冰面之下”“两本账”……
世界范围内绝大部分人民使用的都是仿制药
在新药不断涌现的时代，仿制药不可能再像以前一样享受高额的时代红利，必须退回自己本身的价值区间，这是理所应当的。对行业的打击是不存在的，因为推动行业发展的从来都是创新。
世界上绝大多数人民使用的药品都是仿制产品，这并不是我国独有的现象。全球市场研究和咨询机构Precedence Research在2024年2月的一份仿制药市场分析的报告《Generic Drugs Market Size, Trends, Growth, Report 2024 to 2033》中提到，“2023年全球仿制药市场规模为4649.8亿美元，预计到2033年将达到7767.8亿美元左右，在2024年至2033年的预测期内以5.2%的复合年增长率增长。”
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按不同地区来看，报告指出，由于生活方式的改变，亚太地区国家慢性病患病率迅速增加，创造了对仿制药的需求。此外，拉丁美洲以及中东和非洲国家/地区对仿制药的需求不断增长，预计将在未来10年推动行业增长。
其中：北美仿制药市场在2023年贡献了约1612.9亿美元；欧洲为1180.9亿美元；亚太地区为1049.6亿美元。
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仿制药价格“一本账”还是“两本账”？
影响仿制药价格的因素很多，但仿制药成本构成基本由研发费用、生产费用、流通费用、管理费用、合规成本、国家税金，再加上企业利润即可基本构成药品定价。
仿制药价格构成中，独特的药品流通系统在药价中发挥着重要作用。流通费用是指药品从生产到最终消费过程中发生的费用，包括运输和仓储费用、批发和零售环节费用、“冰面之下”的销售和市场推广费用。
各国仿制药价格的成本构成是相似的，不同之处主要在于流通环节的差异。接下来以中美两个仿制药使用大国为例进行分析。
（1）美国仿制药价格“两本账”
美国药品实行市场自由定价制度，联邦政府不直接对药价进行管制，药品价格通常由制造商、批发商、保险公司等机构通过谈判确定。其中仿制药依托集团采购组织（Group Purchasing Organization，GPO）和药品福利管理（(Pharmacy Benefit Management，PBM）两个“中介”，代表医疗保险计划与制药公司展开药品价格谈判，实现“以量换价”。
美国几乎所有的医疗机构均通过GPO进行药品采购，GPO通过整合医疗机构的用药需求进行议价，与制造商、经销商和卖家进行折扣协商来节省费用和提高效率，其作用类似于我国的省级采购平台。
但也存在不同之处，最大的不同有二：（1）美国GPO以商业公司为主，中国省级采购平台为政府主导的采购平台；（2）美国GPO采购价格保密，中国省级采购平台价格公开。
PBM主要为支付方服务，在指定药品目录时，会优先纳入仿制药。如PBM会将仿制药纳入处方集，而将价格较高的原研药排除在外，且通过激励措施对于使用仿制药的医生给予补偿，对于患者端来说，如果患者使用存在可替代仿制药的原研药时，则需全部自费。
理论上，这些中介应该为他们的客户争取最低药品价格，但实际上，有些制药公司会向药品福利管理者提供所谓“财政激励”，以便其支持价格较高的药品，并阻止竞争对手。由此，便形成了仿制药的“双重价格”。
美国药品的“双重价格”主要体现在药品的标价（List Price）和净价（Net Price）之间存在显著差异。
标价（List Price）
标价是指药品制造商公开列出的价格，类似于药品的“零售价”。这是药品在市场上的初始报价，通常用于宣传和市场推广。然而，标价并不代表药品的实际销售价格。
净价（Net Price）
净价是指药品在经过各种折扣、返点和回扣后的实际销售价格。在美国，药品制造商通常会与药品福利管理公司（PBM）、保险公司、集团采购组织（GPO）等中间商进行谈判，给予一定的折扣或返点，以换取药品的市场准入和销售机会。因此，净价往往远低于标价。
这种现象是美国药品定价体系复杂性和不透明性的一个重要体现。此前便有彭博社报道称PBM公司针对常用仿制药的加价幅度不断增长。这种价差定价的做法会直接助推药品费用上涨，因为中间商将加价转移到患者身上，削弱了仿制药本该带来的节省药费的好处，利润流向了药店还是PBM公司就不得而知了。
价差定价、采购价格保密、转换收费模式……经了一手又一手的流通环节是其与我国仿制药在流通环节价格形成机制的最大不同之处。试问，延长的任何一个环节哪个经手后不会“雁过拔毛”呢？
（2）中国仿制药价格“一本账”
仿制产品（包括药品和耗材）的使用不是随着集采突然到来的，其实很多仿制产品早就有销售而且占领相当大的市场份额。集采整合了大部分医疗机构的需求，为原研和仿制产品提供“同台竞技”的平台，同时提升了质量、降低了价格、保障了供应。
对于工艺成熟（意味着专利保护期早就已过）、竞争充分（意味着多家企业生产）的老药，在其成熟期和衰退期，价值大大下降，“价值决定价格”，那么“老药按新药卖”是否合适恐怕已不言自明。药品集采已经开展十轮，药价调整规则已经明确。
但仍有大量药品未进入集采和国谈，医保部门实施价格监测，建立价格风险处置机制。如国家医保局去年11月27日印发《短缺药品价格的风险管理操作指引》；再如“四同”（通用名、厂牌、剂型、规格均相同的药品）挂网药品价格横向治理，消除省际间的不公平高价、歧视性高价，“三同”（同通用名、同厂牌、同含量装量的注射剂）挂网药品价格纵向治理，减少因包装数量、转换比差异形成的不公平价格。
曾经在百万医药代表推广下，没过评的仿制药按原研药卖的不在少数。但是，只有新药才需要专业推广。“中国医疗保险”从某仿制药中选企业得知，“虽然仿制药价格是原研药的1%-5%，但仍然是赚钱的，只是集采后赚钱没那么多、没那么容易了”。
当前，砍掉流通环节，集采降价的幅度确实不小，但严格来说，这并不是无序打压药企，而是让仿制药的利润回归合理水平。在全球范围内，仿制药都是如此，国内只是因为过去定价不太正常，现在回归本来的价格区间后，反而显得不正常。
中美集中带量采购相比，有三点大的不同：一是政府主导采购还是商业公司主导；二是还是否存在中间环环相扣、弯弯绕绕的药品流通环节；三是是否公开透明、受到参保人监督。
仿制药替代原研药是国内外总趋势
全球范围来看，由于全球人口走向高龄化、新药价格越趋昂贵，使得医疗支出日益沉重，各国政府都积极鼓励使用仿制药。
美国通过立法鼓励使用仿制药
美国仿制药替代使用历史悠久。1966年美国FDA建立药效研究实施（Drug Efficacy Study Implementation, DESI）审查机制，通过开展药效评价确保仿制药的安全性和有效性，为美国后期开展仿制药替代及立法奠定良好的质量基础。
美国1984年实施的《药品价格竞争与专利期补偿法》（Hatch-Waxman法案）建立仿制药的简略新药申请（ANDA）途径。仿制药生产商仅需证明仿制药与原研药的活性成分、规格、剂型和给药途径相同，且与原研药相比具有生物等效性，无需通过临床试验即可证明其安全性和有效性。Hatch-Waxman法案的实施不但极大简化并促进了仿制药上市，对于仿制药的替代使用也具有重要意义，其推动美国各州法律逐步建立和发展仿制药替代制度，以进一步鼓励仿制药上市后的使用。
1987年，美国的50个州均已制定或已修订关于鼓励仿制药替代使用的州法律。仿制药替代使用根据强制与非强制替代、需要获得患者同意与默认患者同意这两个维度，各州形成四种仿制药替代模式。如弗罗里达州的强制性法律明确在处方药品有替代选择的情况下，明确要求药师使用仿制药替代原研药；阿拉斯加州法律明确相对宽松的仿制药替代法律，给予药师选择是否进行药品替换的权利。
进入21世纪后，非强制和提前获得患者同意是多数州的法律选择。根据各州法律，在有可替代药品的情况下，大部分州赋予药师药品选择权，仍允许药师自行选择是否替代使用仿制药，少部分州明确规定药师必须使用仿制药替代调配药品。
那么药师会选择使用仿制药还是品牌药呢？
在美国，药师调配仿制药比品牌药带来的利润更大。通常Medicaid为仿制药处方支付的配药费高于原研药配药费，从经济层面提高药师收入。因此，当患者拿着处方到药店，只要有替代仿制药、且患者不坚持使用品牌药，药师就开仿制药。
美国各州的仿制药替代法律不仅关注药师的调配行为，还极大重视作为接受仿制药替代行为主体的患者的选择权。根据各州法律，药师若选择或被强制要求进行仿制药替代，大部分州(38个州)要求提前告知患者，由药师与患者沟通关于替代仿制药的疗效、价格等信息，最终由患者决定是否选择仿制药代替处方原研药使用。
那么患者会选择使用仿制药还是品牌药呢？
1984年Hatch-Waxman法案的实施以来，美国处方药市场份额中的仿制药占比，即仿制药的处方量占比呈现倍数增加趋势。1984年仿制药处方量占比19%，据IQVIA数据，美国仿制药处方量占比增长最快的是2005-2012年这7年，占比由60.1%增加到84.1%，7年增长了24个百分点。据毕马威统计，2019年，全球仿制药处方量占比最高的是美国，美国仿制药处方量占比高达90%。
仿制药替代是各国为降低医疗费用普遍采用的策略。如德国，生物类似药开具的全国处方数量额度是由德国法定医保(Statuary Health Insurance, GKV)和法定医保医师协会(National Association of Statutory Health Insurance Physicians, KBV)共同商定的，为了达到处方配额目标，医生受到一定的监管以保证合规。
再如日本，为了推动仿制药替代原研药，日本的处方调剂费用向仿制药倾斜。从2012年到2020年，经过8年中4次改定，不仅药店仿制药替代率要求大幅提高，而且对低于一定比例的仿制药替代率的药店进行处罚，要倒扣点数。通过该举措，日本仿制药的处方量占整体的比例已经在2019年达到79.9%，基本完成了政策设定的目标。
相较而言，我国仿制药替代的进程是很慢的。目前我国当前的仿制药替代尚处于起步阶段，在研发注册环节、市场准入环节、临床使用环节等全周期的仿制药替代促进政策来看，仍然对原研药留有非常大的自由空间。
来源 | 中国医疗保险 舒笙
编辑 | 张钟文 刘新雨
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