穆传勇教授：从呼吸科角度看肺癌精准诊疗丨直播回顾

整理：Tony

审核：穆传勇教授、鹰版

慢阻肺、哮喘、肺炎（间质性肺炎/免疫性肺炎/放射性肺炎）、肺结核等呼吸问题和肺癌之间有哪些关系？咳嗽、气喘、感染反复发作怎么办？治疗药物该如何兼顾？4月8日，苏州大学附属第一医院穆传勇教授在直播中特别强调，应关注肺癌患者合并呼吸系统疾病的交叉治疗，以及在抗肿瘤治疗时肺损伤的问题，让共病患者在“癌肺同治”策略中获益。

问：常见的呼吸系统疾病有哪些，如慢阻肺、哮喘等，其又有哪些典型症状和危害？

穆传勇教授：呼吸系统涵盖从鼻腔到肺泡的整个气道及胸廓结构。随着学科发展，在王辰院士的倡导下，现已更名为"呼吸与危重症医学科"，但这并非意味着只看重症，而是体现了学科的完整性和专业性。

常见的呼吸系统疾病可分为以下几类：

感染性疾病：包括急性支气管炎、肺炎、肺脓肿、肺结核等，由病原体感染引起，具有传染性，典型症状有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。
慢性气道炎症性疾病：如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）、支气管扩张等，临床特征可表现为慢性咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难，严重影响生活质量。
呼吸危重症：如呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征等。
肺部肿瘤：例如肺癌是发病率居我国首位的恶性肿瘤。

值得强调的是，呼吸系统疾病往往相互影响，比如慢阻肺患者更易发生肺部感染，而肺癌患者常合并基础肺病，强调要对患者进行整体评估、综合治疗。

问：哪些呼吸系统疾病可能与肺癌的发生发展存在关联？如慢性炎症、肺纤维化等疾病与肺癌的相关性如何？

穆传勇教授：在肺癌诊疗过程中，我们越来越关注呼吸系统疾病与肺癌的关联性。作为呼吸科医生，我们特别重视以下几类与肺癌密切相关的肺部疾病的管理：

明确相关的呼吸系统疾病：慢阻肺、肺间质纤维化、肺结核、尘肺病等。
共同危险因素：如吸烟既是慢阻肺的主要病因，也是肺癌的危险因素；此外还有环境污染、慢性炎症等。
临床管理：对高危患者（如慢阻肺、肺纤维化）加强肺癌筛查，重视戒烟等预防措施的宣传教育，治疗时需兼顾基础肺病和肿瘤的相互影响。

并非所有呼吸系统疾病都会导致肺癌，但存在上述疾病的患者应提高警惕，必要时可以寻求呼吸科医生帮助，评估共病情况和参与制定个性化防治方案。

问：什么是慢阻肺？对于合并慢性呼吸系统疾病的肺癌患者，免疫治疗的应用需要特别注意哪些问题？

穆传勇教授：慢阻肺是在我国发病率很高的疾病，根据王辰院士和钟南山院士团队对于疾病的流调数据，我国患病人数超过1亿。40岁以上的长期吸烟者，或者是职业粉尘暴露的人群，发病率较高。

慢阻肺和肺癌共同源于慢性气道炎症，且都会受到烟草等烟雾或粉尘刺激影响。在肺癌中因小细胞肺癌与吸烟强相关，合并慢阻肺的概率可能更高；非小细胞肺癌中肺鳞癌与慢阻肺关联性会更强一些。

免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）是目前肺癌的重要治疗手段，根据相关研究，吸烟/慢阻肺患者因为免疫原性增强，可能从免疫治疗中获益更明显，但需要警惕免疫性肺炎的发生，不过慢阻肺本身不会增加免疫肺炎风险。对于合并慢阻肺的肺鳞癌患者，免疫治疗不仅是可行选择，甚至可能是优势选择，关键在于做好基线评估、治疗中密切监测，以及多学科团队的协作管理。

问：患者们常听到的"慢阻肺"和"肺气肿"是一种疾病吗？

穆传勇教授：这两种疾病是存在区别的，慢阻肺是一个功能性疾病，通过肺功能来进行诊断。用力肺活量（FVC），是指尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量，正常人第一秒呼出容积能占到全部呼出容积的80%左右，慢阻肺患者不能呼出这么高的比例，一般是不到70%。

"肺气肿"是一个影像学上的概念，在CT等影像检查中可以看到肺部透亮度增加、血管纹理变稀疏，这是因为肺组织含气量增多导致密度降低的表现。当局部肺组织含气量特别多时，就会形成像鱼泡泡一样的肺大泡。

肺气肿是肺部结构上的改变，而慢阻肺是需要通过肺功能检查确认的功能性诊断。很多肺气肿患者的肺功能损伤如果没有达到用力肺活量（FVC）的评估标准，就还不能诊断为慢阻肺。

问：患者在影像报告中经常看到的"肺不张"是指什么情况？

穆传勇教授：肺不张是指由于各种原因导致气道阻塞后，肺内原有的气体逐渐被吸收，但新的气体又进不去，使得这部分肺组织无法正常扩张充气。

在影像学上表现为密度增高、实变的区域，就像肺"萎陷"了一样。这种情况最常见的原因是气道阻塞，比如肺癌患者肿瘤生长在气道内阻塞了通气，气体只能出来却进不去，相应肺叶就会逐渐萎陷形成肺不张。此外，结核瘢痕、气道狭窄、异物阻塞等也都可能引起肺不张。

临床上遇到这种情况，我们通常会建议患者做增强CT检查，必要时还要进行气管镜检查，直接观察气道内部情况，明确阻塞的具体原因。发现肺不张确实需要重视，因为它往往提示着可能存在比较严重的基础病变。

问：对于合并慢阻肺、肺纤维化等呼吸系统疾病的肺癌患者，在制定治疗方案时如何评估风险，实现个体化治疗？

穆传勇教授：现在临床上提倡"癌肺同治"的治疗策略，强调在治疗肺癌的同时也要重视肺部其他疾病的治疗。"癌肺同治"这个理念是我们呼吸科医生在临床实践中逐渐形成的共识，既要关注肺癌的治疗，也要重视患者原有的肺部疾病。

现在除了慢阻肺，肺间质纤维化等其他肺部疾病也需要特别关注。根据临床观察，坚持"癌肺同治"可以使肺癌患者的生存率提高8%-10%，这个提升幅度是非常可观的。在临床上要找到能带来这样显著疗效的药物并不容易。比如在早期肺癌手术方面，如果患者的慢阻肺控制不好，术后可能出现呼吸机脱机困难等并发症；而如果慢阻肺管理得当，患者就能获得更好的手术机会和预后。

目前"癌肺同治"这个理念应该贯穿整个治疗过程，无论是手术、化疗、免疫治疗还是靶向治疗，我们都要同时关注患者肺部基础疾病的管理。包括术前评估、术中管理和术后康复，都要把肺部疾病的控制放在与肿瘤治疗同等重要的位置，这样才能真正提高患者的治疗效果和生活质量。

问：放疗、化疗等肺癌治疗手段可能会造成肺损伤，进而加重原有的呼吸系统疾病吗？在治疗过程中，应该如何降低治疗带来的风险？

穆传勇教授：在肺癌治疗过程中确实会遇到这些问题。比如患者合并肺间质纤维化时，如果需要进行免疫治疗或放疗，就要特别注意可能引发的放射性肺炎或免疫相关性肺炎。这些并发症会导致肺间质弥漫性渗出或水肿，造成缺氧、干咳、呼吸困难等症状。

对此，我们的评估原则是：哪个疾病对患者当前生命威胁最大，就优先处理哪个。

比如急性加重的慢阻肺或快速进展的肺间质纤维化，如果得不到控制，在肺癌治疗中使用免疫抑制剂或放疗会进一步损害肺功能，而当患者肺功能处于临界状态时，贸然治疗可能导致生活质量严重下降，甚至丧失自理能力。这种情况下就要权衡利弊。
对于慢阻肺急性加重期或肺功能极差的患者，需要先控制好基础肺病。如果经过调整仍无法达到适合肺癌治疗的水平，就要慎重选择治疗方案。比如某些化疗药物如紫杉类可能诱发肺部问题，而培美曲塞相对安全些。
对于严重间质性肺病伴低氧血症的患者，使用免疫抑制剂要格外谨慎，一旦发生免疫性肺炎可能危及生命。这时我们可能会考虑改用其他治疗方式，如小分子多靶点药物，在改善肺功能的基础上再考虑肺癌治疗。
对于肺功能差的患者，可能不适合做肺切除手术，但可以采用立体定向放疗（SBRT）或局部消融等微创治疗。

在整个决策过程中，需要多学科团队（包括放疗科、胸外科、肿瘤科等）共同讨论，结合循证医学证据，与患者及家属充分沟通后，制定最合适的个体化治疗方案。

问：患者遇到肺炎问题时往往存在不同类型，如免疫性肺炎、放射性肺炎和间质性肺炎，这些不同类型的肺炎有何区别？临床上又该如何处理？

穆传勇教授：在肺癌治疗过程中，确实会遇到几种常见的肺炎类型。

免疫性肺炎是使用PD-1/PD-L1抑制剂等免疫检查点抑制剂后出现的肺部炎症反应；放射性肺炎则是放疗后2-3个月内发生的肺部损伤。这两种肺炎在CT表现上很相似，都会呈现间质性改变，有时很难区分。间质性肺炎是个更广泛的影像学概念，表现为网格状、磨玻璃样或蜂窝状的改变，免疫性肺炎和放射性肺炎都可以表现为间质性肺炎的影像特征，所以需要结合治疗史来判断病因。

对于同时接受放疗和免疫治疗的患者，鉴别起来确实有难度，专科医生会仔细评估：放射性肺炎通常局限在放疗照射区域，边界比较清晰；而免疫性肺炎往往分布更广泛、更散在。治疗方面，激素是主要的治疗手段，对免疫性肺炎和放射性肺炎都有效。此外，对于间质性肺炎，还可以使用抗纤维化药物作为辅助治疗。在临床实践中，我们还需要注意排除其他原因如病毒感染等导致的肺炎。

问：患者经常对"间质性改变"、"间质性肺炎"和"肺纤维化"这三个术语感到困惑，这三者之间有什么联系和区别？临床上又该如何进行针对性治疗？

穆传勇教授：这几个概念确实容易混淆。间质性肺炎是一个比较宽泛的概念，我们以前也称之为间质性肺病或弥漫性肺病，它包括了各种原因引起的肺部间质性改变。

在影像学上，早期的间质性肺炎可能表现为"大白肺"，就像新冠肺炎时看到的那种改变，整个肺部看起来雾蒙蒙的，这是因为肺泡有渗出性改变。随着病情发展，当渗出逐渐吸收后，就会留下纤维化改变，就像丝瓜肉没了只剩下丝瓜瓤一样，在CT上表现为网格状或蜂窝状的改变，这就是我们说的肺纤维化。所以简单来说，间质性肺炎可以发展为肺间质纤维化，前者更侧重炎症活动期，后者则是疾病进展后的结果。

临床上，有些肺纤维化能找到明确原因，比如病毒感染、药物副作用或风湿性疾病引起的；有些则找不到明确原因，我们称之为特发性肺间质纤维化。治疗上也要根据具体病因来定，比如风湿病引起的就要先控制风湿病，药物引起的就要调整用药方案。对于特发性的，我们主要使用抗纤维化药物来延缓疾病进展。

结束语

在直播结束之际，穆传勇教授希望大家都能收获更好的生存获益，如果遇到问题，应秉持科学和规范的态度冷静处理。对于专业问题，可以通过多种渠道，包括权威的科普平台和患者组织进行咨询；同时，随着智能技术的快速发展，大家也可以利用这些工具获取科普信息或解答简单疑问。

同时，穆教授也希望未来在多学科团队共同发力的基础上，通过规范化治疗解决疾病的难点和痛点，惠及更多患者。