“醉”译献 | 围手术期液体管理

围手术期液体管理

嘉兴市第二医院麻醉科译审

前言

过去25年来，围手术期液体管理经历了显著的变化：从2000年代初的宽松液体使用，到第二个十年采用的限制性方法，再到近5年来的平衡策略。近年来，液体限制策略可能导致升压药使用增加，而后者与AKI风险升高相关。因此，当前的围手术期液体管理，包括容量状态评估、液体选择、液体输注策略或血液制品使用，存在显著的个体差异、机构间实践异质性及研究偏倚。

建立最优的液体管理方案对于老年患者尤其具有挑战性，因为老年患者常合并与年龄相关的生理变化、多重共病，且复杂手术导致的液体波动更显著。此外，许多研究集中于危重症患者和/或含有少量至中等老年患者群体的研究，这限制了液体管理研究结果在老年群体中的普遍性。

因此，本文的目标是回顾现有的临床证据，并对这些数据进行简明、务实且批判性的评估，以回答在照护老年患者时与日常临床实践相关的几个关键问题。

在老年患者中主要考虑哪些因素？

围手术期液体管理的一个主要因素是老年人器官功能的衰退。尤其是心脏和肾脏的储备能力下降，使这一群体暴露于更高的液体和电解质失衡风险或组织灌注不足，导致更高的发病率和死亡率。

与正常衰老相关的心血管系统结构变化可能包括动脉硬化、左心室壁增厚和僵硬、舒张功能障碍、心脏瓣膜退行性变化或心脏传导系统退化。此外，随着年龄的增长，交感神经系统（SNA）发生退行性变化（“衰老性自主神经病”），表现为交感神经系统过度活跃、β-肾上腺素受体反应性减弱或动脉压感受器反射灵敏度下降。因此，老年患者可能面临以下围手术期的血流动力学问题：

诱导期：由于对麻醉药物的药效敏感、交感神经活动急剧下降、血管扩张和有限的心脏储备，老年患者容易发生严重低血压，尤其是在术前轻度低血容量的患者中更为常见。

术中：老年患者的血流动力学不稳定性较大，往往依赖于前负荷和窦性节律（房性收缩）。此外，老年患者更容易发生异位心跳、术中心律失常、心肌缺血，以及血压因心脏充盈、收缩性或电解质轻微变化而发生的大幅波动。

术后：麻醉药物的清除、交感神经系统回归基线状态、术中液体的累积以及术后疼痛通常会导致高血压。此外，由于老年患者心血管系统的硬化，无法有效调节血管容积的增加，部分患者可能面临肺水肿的风险。

与年龄增长相关的肾脏系统的三项关键变化包括肾脏质量、肾血流和体内总的肾素与醛固酮水平的逐渐下降。因此，老年患者表现出清除药物、处理多余液体或维持适当血管内体积的能力下降。

总之：与年龄相关的器官特异性储备自然下降导致了血流动力学不稳定性增加，更易受到液体转移和电解质失衡的影响，从而使得老年患者的最佳围手术期液体管理变得更加具有挑战性。

如何评估血管内容量状态？

评估血管内液体状态是确保适当液体管理的关键步骤。大多数手术可以通过以下传统的无创监测方法安全成功地进行：

术前评估：如口渴、皮肤弹性、毛细血管充盈时间、尿量、嗜睡和体位性头晕等。

常规持续血流动力学监测：包括血压、心率和心电图（ECG）。

术中液体丧失的持续测量：包括尿量、失血和不可感知的液体损失。

对于复杂的手术、共病负担较重的患者或意外的围手术期挑战，可能需要更为侵入性的方法来监测血管内液体状态和预测液体反应性。

静态血流动力学参数，例如中央静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、全身动脉压、尿量、乳酸酸中毒、高乳酸血症或碱负荷等，这些指标提供的临床容量状态的表现通常是亚最佳的和不可预测的。例如，术中少尿并不总是低血容量的标志，因为它可能是某些麻醉药物或手术应激的副作用。同样，血压和心率的变化与心排量之间并无一致的相关性。此外，术中乳酸和混合静脉血氧饱和度的间歇性测量也使其成为评估血容量变化的较差标志。尽管如此，乳酸升高和混合静脉血氧饱和度下降通常是全球组织灌注不足的良好标志，尤其在临床不确定是否存在持续性灌注不足时，乳酸和混合静脉血氧饱和度常常被用来帮助更好地定义其临床严重程度。

动态血流动力学参数被认为比静态参数更能准确评估液体反应性。连续评估动脉和/或静脉压力波形的呼吸变化已成为围术期液体监测中最广泛采用的方法之一，因为其简便性和可靠性。常见的动态参数包括脉压变化（PPV）、搏出量变化（SVV）、收缩压变化（SBPV）和下腔静脉直径的变化。在机械通气过程中，吸气时增加的胸腔内压会减少静脉回流，从而减少搏出量。假设动脉血管张力和心脏功能保持恒定，脉压和收缩压将在呼吸周期中发生变化。研究发现，吸气和呼气测量值之间超过10%至15%的变化是血管内容量减少的可靠标志。PPV和SBPV通常可以通过视觉评估或手动或自动计算。研究表明，视觉评估和计算几乎总是会导致类似的治疗决策。尽管PPV和SVV优于静态血流动力学参数，但它们的敏感性和特异性有限，建议在临床上下文中考虑这些动态指标做治疗决策。另一个限制因素是，压力波形中的呼吸变化的测量在患者自发呼吸、潮气量小于8 mL/kg、呼气末正压（PEEP）过高（>15 cm H2O）或胸腔开放时可能不准确。

超声是另一种动态监测血管内容量状态的选项，特别是在PPV和SBPV不准确时。经食道多普勒超声可用于测量经过降主动脉的血流，而经食道和经胸超声心动图可以直接评估血管内容量状态。

随着无创心排量测量技术的发展（例如，每搏量变异指数、胸腔电阻抗等），这些技术越来越多地应用于临床。然而，由于心排量测量的高不准确性，这些设备的应用仍然受到限制。

总结：尽管多种不同的监测方法和技术已经被引入多年，但至今并没有一种被普遍接受的“金标准”。因此，即使在2023年，最可靠的血管内容量状态监测方法依然是经验丰富的临床医生，他们通过实时整合各种工具、监测仪器和观察，能够获得准确和动态的围术期液体状态评估。

容量复苏应该使用什么类型的液体？

关于输液类型的选择仍然存在争议。目前有多种理论上合理的液体治疗方案可供选择，但临床实践中这些液体的益处证据较少。因此，许多液体方案在临床中已被使用，但未经过严格的效果评估。

近年来，0.9%氯化钠（通常称为“生理盐水”）的安全性遭到了质疑，有些作者将其标记为“非正常盐水”。尽管0.9% NaCl的渗透压与生理水平相似，但其氯离子浓度远高于血浆，影响强离子差，导致代谢性酸中毒。在一项健康志愿者的研究中，0.9% NaCl输注后，肾皮质灌注显著低于基线，而平衡电解质溶液则未出现这种现象。进一步的前瞻性研究报告显示，与平衡晶体液相比，0.9%盐水复苏可能会带来潜在的危害。另一方面，盐水与勃脉力（Plasma-lyte）在ICU液体治疗中的效果对比试验（SPLIT）表明，0.9%盐水与平衡晶体液对肾脏并发症的影响相似。其他重要研究，如SALT-ED（评估ICU外患者）和SMART（包括危重病患者），进一步探讨了盐水与乳酸林格氏液或勃脉力的效果。虽然SALT-ED未发现显著差异，但在SMART研究中，使用平衡晶体液的患者在死亡率、需新启动肾脏替代治疗（RRT）或持续肾功能障碍的复合结局方面的发生率较低。近期的两项大型随机试验（BaSICS与PLUS）报告显示，两种晶体液的死亡率没有显著差异。在一项包含35,000多名患者的随机试验的荟萃分析中，研究人员得出结论，平衡晶体液与0.9%氯化钠相比最有可能是有益的，其效果估计为死亡风险相对减少9%至增加1%之间。

与晶体液相比，胶体液理论上有一个优势，即需要较少的液体量来产生相同的血管内扩张效果。危重病患者中盐水与白蛋白复苏的研究（SAFE试验）评估了白蛋白与盐水作为液体治疗，并显示在28天内两组的全因死亡率无显著差异。类似的结果也出现在“急性败血症中使用白蛋白替代体积”试验（ALBIOS）中，在28天和90天死亡率上没有差异。值得注意的是，白蛋白的效果可能因患者亚组的不同而有所不同；在SAFE试验中，白蛋白在严重败血症亚组中的死亡率呈非显著趋势下降，而在创伤性脑损伤（TBI）亚组中，28天死亡率较高，而在ALBIOS的术后分析中，败血性休克患者仅在90天死亡率上受益。

有关合成胶体液的研究表明，高质量的随机试验发现羟乙基淀粉与急性肾损伤（AKI）、需要RRT、出血和死亡的发生率增加相关。其他合成胶体如明胶和右旋糖酐尚未充分评估其安全性，因此应避免使用，因为其可能引起不良事件。

总结：

1. 除了某些特定人群（如颅内压增高、脑水肿或低钠血症的患者），优选使用平衡晶体液。

2. 目前的证据并不支持在危重病患者中使用白蛋白，仅在败血性休克患者中显示潜在的益处。证据不建议在TBI或中风患者中使用白蛋白。

3. 总体证据不支持使用合成胶体作为体积扩容治疗。

要输注多少血管内液体量？

期望的出血量、术中液体转移以及手术的复杂性决定了围术期液体管理策略。

对于接受短时轻度至中度侵入性手术、预期术后快速恢复（例如门诊或短期住院）的患者，已发现术中输注1至2L平衡电解质溶液有助于减轻术后疼痛和恶心。当然，若患者存在体液过载风险，应根据具体情况调整该液体量。

对于接受大规模侵入性手术的患者，关于最佳液体管理策略的证据不一致，尽管普遍认同哪些策略应当避免使用，因为它们可能增加围术期并发症的风险：当前推荐的策略（尽管证据强度有所不同）：对于预期出血少于1升的患者，推荐限制性（零平衡）策略：仅补充手术中丢失的液体，每小时约3 mL/kg的平衡晶体液（补充显性和不显性液体丧失），以及额外的液体用于补充失血。尽管许多研究报告称该方法效果优越，但也有一些令人担忧的数据表明，尽管限制性策略可能增加AKI风险，但通过动态监测可平衡低血容量与液体过载。对于预期有显著失血的重大侵入性手术患者，采用目标导向治疗：根据设定的生理参数（如PPV/SBPV、搏出量、左心室大小等）调整液体量，使用平衡晶体液每小时3mL/kg连续输注，并通过250到500 mL的液体推注来评估患者的液体反应性，直到患者不再对液体有反应。尽管目标导向治疗的支持数据不一致，但多项荟萃分析显示，目标导向治疗可能更有益于优化组织和器官灌注。血液丧失的补充推荐比例如下：晶体液为1.5:1，胶体液为1:1。对于麻醉引起的低血压，应考虑使用血管加压药以避免过量输液。

当前不推荐的策略（因其增加了体液过载和组织器官水肿的风险，最终导致不良结果的发生率增加）：传统的宽松或预计算固定液体量策略，通常考虑术前禁食造成的缺失以及术中液体丧失，包括非解剖性“第三间隙”损失。使用3:1的晶体液与术中失血进行补充。麻醉过深（如脑电双频谱指数<40），增加血管扩张和不必要的液体输注。椎管内阻滞前预充大体积液体。

总结：最佳的围术期液体管理策略应具有限制性，并根据患者特征、手术的严重性和出血量动态调整。

何时需要输血？

广泛接受的观点是，对于非出血患者，血液制品不应被视为体积扩展治疗。具有里程碑意义的TRICC试验表明，在重症成人患者中，限制性输血策略与宽松性输血策略相比，并未在死亡率上显示差异。该试验后续的多项研究表明，采用限制性输血阈值（低于7至8g/dL）并不会导致劣于结果，事实上某些研究还显示结果有所改善。然而，针对特定疾病或群体（如老年患者）最优的输血方法尚未明确确定。部分数据表明，限制性输血可能会增加缺血相关的器官损伤和死亡风险，因此，在接受髋部骨折手术的老年患者中，推荐的血红蛋白目标值为9g/dL。肿瘤患者的研究结果不一：一些研究显示较高的血红蛋白阈值有助于生存率，而另一些则显示结果相同。

由于缺乏明确的证据表明根据血红蛋白水平优化红细胞输血，专家建议基于氧气输送/消耗平衡来决定是否输血。这一方法还应考虑患者的特点（如年龄、性别、合并症）以及潜在的病理过程。研究描述了等血容量贫血对心血管和代谢反应的影响，这为评估氧气输送的充足性提供了重要的见解，可以使用生理学和实验室参数，如每搏输出量、心率、血压、心脏指数、心电图变化、组织氧饱和度/脑部血氧测量、尿量、动静脉氧含量、血氧饱和度和乳酸水平。两项最新研究表明，将混合静脉氧饱和度纳入输血决策，允许采用更为限制性的输血策略，而不增加发病率或死亡率的发生。另一项近期研究探讨了动静脉氧饱和度差（A-VO2）作为氧气输送/消耗比率的替代指标，结果显示在A-VO2差值较大的患者中，输血与较低的发病率和死亡率相关。

总结：大多数住院和重症患者都会接受输血。总体上推荐的限制性红细胞输血策略主要基于血红蛋白浓度的阈值。然而，除了血红蛋白浓度外，输血决策还应根据多项生理和实验室参数个体化，最终目标是优化氧气输送。

何时停止液体复苏？

静脉输液治疗的目标是优化血管内血容量，进而改善器官灌注。启动复苏液体治疗的主要指征是血管内血容量不足或急性低血容量，然而这类治疗的持续时间往往不明确。及时减少液体治疗对减少液体过负荷的风险至关重要；过量的液体会导致心力衰竭、气体交换恶化、肾功能损害等，并与重症患者的较差预后相关。

决定何时开始和停止液体治疗在重症患者中并不简单，因为液体治疗是一个动态过程，部分作者将其分为四个阶段：复苏、优化、稳定和去激阶段。

复苏阶段：重点是生命拯救措施和纠正休克，以确保足够的器官灌注。需要快速且多次重复的静脉输液，这会导致液体平衡为正。合理的方法是每10-15分钟内按体重3-4 mL/kg进行静脉输液，根据需要重复。总液体量应根据患者的具体情况进行个体化，而非依照固定协议。

优化阶段：重点是器官拯救——优化和维持组织灌注和氧合。液体输注更为保守，通过液体挑战技术、血流动力学监测和生物化学标志物来定期评估。在这一阶段，目标是维持中性液体平衡，避免液体过负荷。

稳定阶段：重点是器官支持，确保水和电解质的补充，目标是零或负液体平衡，仅进行最低限度的维持性输液。

去激阶段：重点是器官恢复。主要目标是清除体内积存的液体，争取负液体平衡。如果自发性利尿不足，可能需要使用利尿剂或超滤进行积极的液体去除。

总结：液体复苏是一个动态的过程，采用四阶段法（复苏、优化、稳定和去激）有助于强调液体治疗的动态性，尤其是频繁重新评估和调整治疗和治疗目标的重要性。建议在优化和稳定阶段分别减少静脉液体治疗，并考虑停止液体治疗。

目标导向液体管理策略是否有差异？

如上所述，目标导向液体管理的目标是改善器官灌注和组织氧合。多种因素可能导致氧气输送不足（如心功能减弱、外周血管阻力或携氧能力降低），血管内液体不足只是其中之一。血管内液体与心输出量之间的关系可以通过Frank–Starling曲线描述，这是目标导向液体复苏的基础。通常，液体治疗不是唯一的治疗，而是目标导向方法中的第一步，目的是在增加正性肌力药物或血管加压药之前，首先达到最优血容量状态。

最早关于严重脓毒症和休克治疗的目标导向治疗试验之一表明，早期目标导向治疗能够降低死亡率。然而，除了液体推注外，干预措施还包括使用血管加压药、多巴胺和红细胞输血，这使得很难单独确定液体治疗的影响，尽管该研究存在其他批评。一项针对接受重大胃肠手术的患者的随机多中心试验显示，采用心输出量引导的血流动力学治疗（包括静脉液体和正性肌力药物）并未减少并发症或死亡率。这与另外两项试验形成对比：一项针对接受结直肠切除术的患者，另一项针对低至中等风险的外科患者，均表明食管多普勒引导的目标导向治疗与减少并发症和住院时间相关，但死亡率无显著差异。在这些研究中，液体和血管活性药物的使用是通过搏动量、动脉血压和心脏指数进行引导的。有趣的是，这些研究未发现术中或术后液体或血管加压药的使用差异。因此，研究人员推测，食管多普勒引导策略的有益效果可能主要源于液体在正确时机的适当使用。一项较新的试验显示，在低至中等风险的骨科手术中，基于容积变异指数的液体管理未能缩短住院时间或改善并发症。

围手术期液体治疗被认为是影响术后结果的最重要因素之一，ERAS方案包括多项干预措施，以减少血管内液体失衡的风险。然而，基于ERAS方案的研究未能确定目标导向液体治疗在腹部手术患者中的显著益处。除了ERAS，另一种液体管理策略——限制性液体治疗，也已与目标导向方法进行了比较。一项针对接受非心脏手术的患者的 meta分析得出结论，尚不确定限制性液体治疗是否劣于目标导向液体治疗。该证据主要基于包括低风险患者群体的腹部手术研究。

总之，总体而言，目标导向治疗的效果报告不一，这可能归因于试验之间的异质性、研究的局限性、患者管理中的机构差异、终点定义不清晰以及手术类型的不同。证据表明，目标导向液体治疗可能仅对某些人群有益；然而，治疗效果仍然相对较小。一项最近的系统评价和meta分析得出结论，目标导向血流动力学治疗可能减少死亡率和住院时间，但证据的确定性较低。关于术后结果，只有感染率和吻合口漏的证据达到了中等确定性。

“第三空间”：事实还是虚构？

第三空间的概念被提出作为一种机制，用以解释在重大手术或创伤中常见的细胞外液体量（ECV）减少，这一减少无法仅通过失血来解释。第三空间损失进一步被分为解剖性和非解剖性部分，尽管通常认为非解剖性细胞外空间是所谓的“经典”第三空间。鉴于它与其他空间的分离，第三空间被描述为“非功能性细胞外体积”。

第三空间的概念最初是由1961年的一项研究普及的，在这项研究中，测量了进行小型手术的对照组患者与进行选择性大手术的实验组患者的血浆体积、红细胞质量和细胞外液量。实验组与对照组相比，功能性细胞外液明显减少。研究者通过流体的内部再分布到一个不再与细胞外液平衡的区域来解释这一损失。最终，这些结果促使了第三空间概念的广泛采纳，并导致围手术期液体管理的自由使用。

然而，近年来，第三空间作为一种主动消耗的腔体的概念受到了越来越多的质疑。首先，人们越来越认识到围手术期液体管理的自由使用与增加的发病风险之间的关系，包括呼吸并发症、肾损伤和电解质异常。其次，最初描述第三空间的研究方法也受到了质疑：一项2006年的系统评价分析了细胞外液损失的示踪研究，发现使用较长平衡时间的研究未能支持第三空间的存在。

关于第三空间的问题进一步复杂化，因为最近的文献显示液体发生了向一个与血浆不平衡的“空间”转移，即一个符合第三空间定义的腔体。事实上，这一研究方向表明，在手术中，最多三分之一的注射晶体液体进入了这样的第三空间。第三空间本身被认为是一种保护机制，旨在防止血管内液体超负荷，潜在的部位包括胃肠道、皮肤、手术伤口和淋巴系统。这些损失已被证明在使用异氟烷时增加，但在机械通气下则没有明显变化，这可能暗示了吸入麻醉剂与围手术期液体潴留之间的关联。

总之：“第三空间”的奥秘目前仍未解开，尽管迄今为止的大多数证据并不支持其存在。

总结

尽管越来越受到重视，但目前针对老年人围手术期液体管理的证据仍然有限。随着时间的推移，更清楚的是，最佳的围手术期液体管理策略需要是限制性且动态的，针对患者特点、手术的严重程度和失血情况进行个体化调整。健全的临床判断仍是老年患者围手术期优化液体管理的核心。

（Mladinov D, Isaza E, Gosling AF, Clark AL, Kukreja J, Brzezinski M. Perioperative Fluid Management. Clin Geriatr Med. 2025 Feb;41(1):83-99. doi: 10.1016/j.cger.2024.03.008. PMID: 39551543.）

嘉兴市第二医院麻醉科简介

麻醉手术科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地，嘉兴市围术期精准麻醉基础研究和临床转化重点实验室。麻醉科人才梯队合理。麻醉科共有成员65人，其中麻醉医生50名，麻醉护士14名，科研员1名，主任医师10名，副主任医师9名，博士3名，硕士35名，教授1名，副教授6名，硕士生导师4名。临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，近三年承担各级科研项目30余项，科研经费500余万元，发表论文80余篇，SCI 20余篇。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台。