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髂腰肌平面阻滞的研究进展
刘聪1 陈建2 周梦兰2 汪惠文2
1甘肃中医药大学第一临床医学院
2解放军联勤保障部队第九四〇医院麻醉科
通信作者：汪惠文
Email: 42898412@qq.com
基金项目：甘肃省自然科学基金（21JR11RA007）
【摘要】髋关节手术是治疗髋关节疾病的重要方式，术后创伤与假体植入往往给患者带来剧烈疼痛。目前临床上多采用多模式镇痛缓解术后疼痛。髂腰肌平面阻滞（IPB）作为一种新兴的区域阻滞技术在髋关节手术的镇痛治疗中广泛应用。IPB具有显著的镇痛效果，且对下肢肌力无明显影响，有利于患者术后康复。本文将从IPB的解剖结构、实施方法以及临床应用等多个维度进行综述，旨在为IPB的临床应用提供参考。
【关键词】神经阻滞；髂腰肌平面阻滞；髋关节手术
手术是治疗髋关节疾病的重要方法，术后疼痛常给患者带来巨大困扰［1］。临床上主要依靠口服或静脉注射镇痛药物进行镇痛，但大量使用镇痛药物易引发呼吸抑制、谵妄等不良反应。目前，以区域阻滞麻醉为主的多模式镇痛已广泛应用于临床。髂腰肌平面阻滞（iliopsoas plane block, IPB）于2018年由Nielsen等［2］提出。IPB不仅能有效发挥镇痛作用，还能保留下肢肌力，为接受髋关节手术患者的早期康复提供了有力支持［3-4］。
解剖学基础
髂腰肌解剖髂腰肌（iliopsoas muscle， IPM）是腰大肌和髂肌紧密贴合而成的肌肉复合体。髂肌起源于髂窝的上三分之二，而腰大肌则起源于上方的脊柱区域，T12至L3椎体侧面及其相邻椎间盘的外侧部分。这两块肌肉在L5至S2水平汇合共同形成IPM，并通过髂腰肌肌腱（iliopsoas tendon， IPT）连接至股骨小转子。IPT附着在髋臼之上，在其外侧，存在一个潜在的筋膜腔隙，分布神经和其他软组织。
神经解剖髋关节囊分为前囊和后囊，在神经分布和感受刺激方面存在差异，其中前囊分布有痛觉感受器受体，主要由股神经（femoral nerve， FN）、闭孔神经（obturator nerve， ON）、副闭孔神经（accessory obturator nerve， AON）的神经末梢纤维支配，主要感受伤害性刺激，后囊主要分布着机械感受器受体，主要由坐骨神经和骶神经丛的神经末梢支配，感受机械性刺激［5］。Short等［6］研究表明，FN和AON在髋关节术后疼痛的形成机制中发挥重要作用：FN从腰丛分出后，到达L5水平其关节分支与主干神经分离，并穿过IPM或经IPM外侧缘绕行，终止于髋关节囊的前外侧部分；仅有30%的患者存在AON，在腰大肌内侧走行，途经耻骨肌下方时分出髋关节分支，穿行在IPM和髂股韧带（iliofemoral ligament， IFL）之间，最终到达髋关节内侧［7-8］；ON起自L3和L4脊神经腹支，同样从腰大肌内侧缘下行，需穿过髂筋膜到达闭孔，最终到达髋臼下内侧附近［9］。来自FN和AON的关节分支始终走行于IPM和IFL之间即髂腰肌平面（iIliopsoas plane， IP）［2］，向IP注入局麻药可以精准的覆盖FN与AON的髋关节感觉分支，但因存在髂筋膜局麻药尚无法弥散至ON［10］。
超声引导下IPB的阻滞方法
操作体位及超声定位超声引导下行IPB，通常患者采用自然仰卧位，对于老年患者尤其是合并髋关节骨折患者，仰卧位可以避免因体位改变导致的疼痛加剧及循环波动。IPB的穿刺点紧邻关节囊，深度超出了高频线性超声探头的有效探测范围，为实现穿刺区域的充分可视化，通常选用低频凸阵探头。准确定位后，可见高亮的圆弧状股骨头进入髋臼，在股骨头上方的IFL呈高回声结构，IFL从髋臼边缘延伸至IPM，在IFL外侧存在股直肌、股直肌肌腱及髂小肌，内侧存在IPT及下方的髋臼边缘，这些结构共同围成一个潜在间隙，FN、AON的关节分支从中走行，IPB阻滞的目标位置即在这个潜在间隙［11］（图1）。
穿刺入路采用平面内进针，将低频凸阵探头，置于髂前上棘横切面远端，逆时针旋转探头约20°～30°，沿腹股沟韧带向内侧滑动，直至显示出高亮呈圆弧状的股骨头，以及上方的IFL，后识别超声图像上的缝匠肌、股直肌、IPM、IFT及股骨头［11］。采用平面内进针有以下两种入路：（1）由外向内进针，针头依次穿过缝匠肌、IPM，最后目标定位在股直肌内侧深面的IP间隙，回抽无血后，即可分次给药，外侧入路由于结构简单，损伤血管、神经几率小而被推荐使用；（2）由内向外进针时，应充分考虑位于内侧的股动脉、股静脉、股神经等结构，进针稍不留意，即有损伤可能，同时内侧靠近会阴，存在感染发的风险较大，因此不常被使用。
药物选择和扩散范围在髋关节术后镇痛中，IPB通常倾向于选择长效酰胺类局麻药。由于罗哌卡因具有感觉运动分离效应被广泛应用。推荐使用的罗哌卡因浓度为0.3%～0.5%［4，12-13］。至于罗哌卡因的最佳注射容量，目前尚未统一。Nielsen等［11］研究表明，采用罗哌卡因5 ml足以覆盖FN和AON的髋关节的感觉神经分支。亦有临床研究［4，12-13］表明，罗哌卡因10 ml行IPB不仅可以提供良好的镇痛效果，而且未观察到运动功能的阻滞作用。局麻药复合肾上腺素5 μg/ml作为佐剂可明显延长镇痛时间［14］。Nielsen等［2］研究表明，在IP的筋膜间隙注入5 ml染色剂后，可观察到染色剂能够包绕FN的所有感觉分支；在67%的解剖样本中，染料完全限制在IP的筋膜间隙内，未对FN的运动分支产生任何影响；在27%的样本中，染料注入髂耻囊，导致染料发生继发性扩散，覆盖了股神经的部分运动分支。为了进一步探索IPB对下肢运动的实际影响，Nielsen等［11］研究表明，局麻药物向IP的内侧扩散至髂耻囊的概率为28%，向关节内扩散到髋关节囊的概率为5%，另有5%的概率会向IP的浅表扩散到达IPM的浅表面。
IPB的临床应用
区域阻滞在髋关节手术中应用广泛。股神经阻滞（femoral nerve block， FNB）、腰丛阻滞（lumbar plexus block， LPB）及髂筋膜间隙阻滞（fascia iliaca compartment block， FICB）的镇痛效果满意，但仍有阻滞不全、下肢肌力减退等局限性［13，15-16］。IPB和髋关节囊周围神经阻滞（pericapsular nerve group， PENG） 极为相似，注射部位深至髂腰肌的筋膜，仅相距几厘米［10］。两者均能有效镇痛而不显著影响股四头肌运动功能。然而PENG可能导致高达45%的膝关节伸展麻痹，甚至使60%的患者阻滞后在短时间内无法站立［15，17-18］。因此IPB是保留运动功能的更好选择。
IPB的适用范围IPB是髋臼骨折、股骨颈骨折、股骨转子间骨折等股骨近端骨折术后镇痛的重要手段［19-20］。在股骨近端骨折内固定术、髋关节置换术及髋关节镜手术等手术过程中，IPB也可发挥显著的镇痛作用［3-4，14］。IPB在术前是否可为股骨近端骨折患者提供紧急镇痛目前尚未报道，仍需进一步研究。IPB主要阻滞髋关节囊的感觉分支，特别是FN和AON，在适用范围上尚存在一定的局限性。例如，对于需要手术治疗的骨盆骨折患者，IPB的术后镇痛效果欠佳；在膝关节手术、下肢植皮手术、大隐静脉剥离术等其他手术中的镇痛效果同样有待进一步研究。
IPB的临床应用特点IPB在髋关节手术围术期具有显著的镇痛效果。在髋臼骨折、股骨颈骨折手术以及髋关节置换术等手术后，IPB的应用显著降低了患者的疼痛感［19-20］。Wang等［20］研究表明，IPB应用于股骨颈骨折术后镇痛，在术后48 h内，患者静息时VAS疼痛评分≤2分；髋关节屈曲30°时，VAS疼痛评分≤3分，IPB的应用显著减轻了患者术后疼痛症状。Wang等［13］研究表明，在全髋关节置换术围术期镇痛中，IPB与FNB均能显著减少术后48 h内的静息和活动时的疼痛，且未观察到两者在并发症方面的显著差异。Jessen等［14］在髋关节镜手术中进一步证实了IPB的优势，研究表明，使用0.5%布比卡因10 ml行IPB在缓解术后急性疼痛方面效果显著，并且在术后3 h内，能显著减少阿片类药物的消耗。然而，Kim等［21］提出尽管IPB阻滞的是髋关节的感觉股神经分支，但并未有效降低疼痛评分或减少阿片类药物的消耗。以上研究结果的差异，可能是由于研究过程中使用了多模式镇痛方法进行镇痛，影响了镇痛效果的评估。
IPB在发挥镇痛作用的同时对下肢肌力无明显影响。Nielsen等［11］一项随机双盲志愿者试验，IPB后膝关节伸展的最大肌力并未出现显著下降，1 h后志愿者并未报告下肢无力的现象。郑煜丽等［4］对髋部骨折患者行IPB，与0.3%罗哌卡因40 ml行FICB的患者比较，使用0.3%罗哌卡因10 ml行IPB的患者不仅所需的局麻药剂量更少，阻滞操作时间和起效时间都显著缩短，且术中的舒芬太尼追加率及术后的股四头肌无力发生率均明显降低。Wang等［13］研究表明，采用0.5%罗哌卡因10 ml对90例接受全髋置换术的患者分别实施了IPB和FNB，行IPB的患者在到达PACU（术后恢复室）时及术后2、4、6、24 h，股四头肌肌力显著优于FNB的患者，且首次下床的时间明显缩短。杨洋等［12］研究也得出了类似的结论，与采用FNB的患者比较，IPB在PACU即刻及术后2、4、6、24 h的肌力测试分级显著提高，且首次下床时间显著缩短。姜卜维等［3］研究表明，与0.5%罗哌卡因10 ml行FNB比较，使用0.5%罗哌卡因10 ml行IPB在术后12、24 h的股四头肌MMT评分显著升高，且术后首次下床活动时间明显缩短。这些发现均进一步验证了IPB在特定手术中的有效性和优越性。
IPB联合其他阻滞技术IPB单独应用不能满足髋关节手术的麻醉要求，通常需联合椎管内麻醉或骶丛阻滞等。应用于椎管内麻醉或骶丛阻滞前可显著减少体位改变带来的疼痛加剧及循环波动。术后应用IPB，可显著缓解椎管内麻醉药物代谢后产生的急性疼痛，明显减轻术后疼痛，促进肌力恢复，加速康复进程。
大腿外侧切口是髋关节手术的主要入路之一，临床上常应用IPB联合股外侧皮神经 （lateral femoral cutaneous nerve， LFCN）阻滞可以取得较为完善的切口镇痛效果［22］。超声引导下LFCN阻滞在实施有两种常见入路：髂前上棘内侧入路和髂前上棘下方入路。由于LFCN位置表浅、纤细，且在个体间的变异显著，因此在髂前上棘附近准确寻找该神经相对困难。推荐采用髂前上棘下方入路，即在缝匠肌和阔筋膜之间寻找LFCN，此处的LFCN位置相对固定，而且此处LFCN呈筛网样结构，与肌间隙的低回声之间形成良好的声学对比，超声图像相对更易识别［23］。值得注意的是，在进行LFCN阻滞时，若患者出现放射性大腿外侧疼痛，应立即停止进针，更换进针入路，避免造成神经损伤。
IPB的优势与不足IPB不仅能够为髋关节手术患者提供卓越的术后镇痛效果，还能保留患者的运动能力，显著缩短患者首次下床活动的时间，使患者能够更快地恢复，有效缩短住院时间，降低住院成本［12］。此外，IPB的应用还能显著降低术后恢复期对阿片类药物的依赖［14］。与PENG或FICB等阻滞方法比较，IPB能够显著降低局麻药的用量，提高阻滞的安全性，降低局麻药毒性反应风险［4，11-12，14］。此外，IPB的操作简便快捷，学习周期短，并发症发生率低，可在临床上广泛应用。
由于IPB主要阻滞FN与AON的髋关节感觉分支，通常无法直接阻滞到LFCN，导致对大腿外侧手术切口的镇痛效果相对较弱。因此，在进行髋关节手术时，为实现最佳的镇痛效果，通常需要将IPB与FLCN阻滞联合使用，以确保患者在术后能够得到更为舒适和有效的疼痛管理。目前，尚未见IPB导致的术后穿刺部位感染或血肿等不良反应的报道。IPB给药位置紧邻髋关节囊，髋关节手术对无菌环境有着极高的要求，因此在实施IPB时，需要严格遵循无菌操作的原则。
小 结
IPB技术在临床中的应用日趋普遍，已逐渐成为多模式镇痛的一部分。对于髋关节手术，IPB的镇痛效果确切，可减少镇痛药物的应用，同时降低术后不良反应，亦可保留下肢肌力，加速术后康复。IPB的操作也因其周围结构简单，超声辨识明显。然而，对于IPB所需局麻药的最佳容量及浓度，IPB在老年患者及患儿等特殊群体中的应用，以及IPB如何与其他阻滞方法联合应用以达到最佳阻滞效果等问题尚未完全清晰，未来研究将聚焦于这些方面，通过系统评价和随机对照试验等方法，全面评估各技术在镇痛、操作及并发症等方面的差异，为临床提供更可靠的决策依据。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2025.03.016
