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或在特定人群减少更多有创操作
整理：桂枝
对于接受冠状动脉（冠脉）造影检查的患者而言，决策是否施行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和优化PCI均可影响患者的临床结局。
美国当地时间3月30日，在2025年美国心脏病学会（ACC）年会上，浙江大学医学院附属第二医院王建安院士代表团队分享了血管造影衍生血流储备分数（AngioFFR）在PCI决策与优化中的临床价值。
图1.王建安院士在会上发言
精准评估PCI治疗指征及优化PCI均可影响患者预后
目前指南推荐使用血流储备分数（FFR）确定患者是否需要血运重建；使用血管内超声（IVUS）等腔内影像技术优化介入治疗。
基于导管的IVUS在评估病变特征（斑块负荷、斑块成分、钙化程度等）、测量管腔参数（罪犯血管病变部位的直径、面积和参考血管直径）、评估斑块稳定性，寻找脆弱斑块特征、测量血管再成形后的支架贴壁情况等方面均具有不错的实践价值，并且在指南中为ⅠA类推荐[1]。但即便如此，因其在实践中具有一定的使用门槛和难度，导致IVUS在临床上的使用率仍然有限。有无一种更易于操作但实践效果相当的便捷手段呢？
相较于IVUS而言，AngioFFR是一种基于血管造影计算的无创方法。其无需其他额外的血管内操作。基于此王建安院士提出一个疑问：在FLAVOUR研究中，发现血流储备分数（FFR）非劣于IVUS，那么AngioFFR跟IVUS相比谁优谁劣？王建安院士及其团队则提出假设： AngioFFR指导的PCI策略在12个月的临床结局方面不劣于IVUS指导的PCI策略。
图2. AngioFFR和IVUS（源于王建安院士AAC25分享）
AngioFFR vs IVUS
为了验证上述的假设，王建安院士及其团队展开了一项最终纳入1872例参与者的多中心、非劣效性随机对照试验（FLAVOUR Ⅱ）[2]，研究主要终点是12个月内的死亡、心肌梗死或者再次血运重建的复合终点，次要结局如下：
24、60月内的死亡、心肌梗死或者再次血运重建的复合终点
靶血管失败（心源性死亡、靶血管心肌梗死或靶血管血运重建的复合终点）
全因死亡或心源性死亡
靶血管以及全因非致命心肌梗死伴或不伴围手术期心肌梗死
任何血运重建
图3.试验参与者的纳排标准（图源王建安院士ACC分享）
参与者随机分入AngioFFR组（以AngioFFR指导PCI决策、PCI优化）或IVUS组（以IVUS指导PCI决策、PCI优化），血运重建指征及优化标准如下：
AngioFFR组：AngioFFR≤0.80则进行PCI；PCI术后AngioFFR≥0.88或PCI术后跨支架的AngioFFR变化＜0.05则视为PCI优化；
IVUS组：最小管腔面积（MLA）≤3mm2，或3mm2＜MLA≤4mm2且斑块负荷＞70%则进行PCI；支架边缘斑块负荷＜55%、或最小支架面积≥5.5mm2、或最小支架面积≥远端参考管腔则视为PCI优化。
研究发现对于非复杂冠状动脉疾病，AngioFFR组在12个月内的主要终点非劣于IVUS组（非劣效p=0.022）。基于造影计算的FFR与有创的IVUS技术同样有效。尽管在试验中，两组随访期间的血运重建率没有差异，但就总体PCI率（包括基线PCI和随访期间血运重建事件总和）而言，AngioFFR组仍低于IVUS组。
图4. 主要终点AngioFFR不劣于IVUS（图源王建安院士AAC分享）
有趣的是，在AngioFFR组，研究使用了定量流量比（QFR）和新一代基于Murray定律的定量流量比（μQFR）。μQFR通过人工智能算法增强运算能力，使其更加自动化、且更快更准地计算FFR。μQFR通过减少传统QFR的手动校正，改善了FFR的可重复性以及准确性。
图5.亚组分析[2]
在会议的最后，王建安院士强调，AngioFFR减少了支架植入、继而减少了双抗治疗（5.4%）。本研究结果显示计算功能学指导的综合PCI策略对非复杂病变的有效性。
作为传统功能学评估技术，FFR在临床实践中的使用率较低，可能是由于手术时间的延长、有创操作的潜在风险、腺苷充血引起的患者不适以及增加的成本。而AngioFFR则是基于造影计算的功能学指标，无需压力导丝和充血剂，从而提高了实用性。
图 6.王建安院士与其他学者进行交流讨论
总结
早期研究显示AngioFFR相比FFR具有良好的诊断准确性，优于单纯造影指导的PCI。此外，AngioFFR可以在PCI术后进行功能学评估优化PCI。研究显示通过术后功能学评估，约20%的病例在PCI术后造影结果满意的情况下仍需要进一步干预[3]。IVUS也广泛用于PCI优化，但是AngioFFR和IVUS同时用于PCI决策和PCI优化两种目的时，其疗效的头对头对比仍缺乏证据。
选择适当的患者进行PCI非常重要，一方面，无功能性缺血进行PCI会增加手术和预后风险；另一方面，对功能性缺血的患者延迟PCI会导致更差的预后。在这种情况下，FFR具有比单纯血管造影或其他血管内成像更高的阴性预测值。
具体而言，与造影指导的PCI相比，FAME试验中FFR使PCI率降低了30%以上[4]，而在FAVOR Ⅲ China试验中，QFR则减少了10%的PCI[5]。而在临界病变中，与腔内影像指导的PCI决策相比，FLAVOUR试验和FORZA试验中FFR均降低了20%以上PCI比例。未来研究需要进一步探讨最佳AngioFFR优化节点，并评估多种方法在临床实践中的应用。
参考文献：
[1] Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024; 45: 3415–537.
[2] Angiography-derived fractional flow reserve versus intravascular ultrasound to guide percutaneous coronary intervention in patients with coronary artery disease (FLAVOUR II): a multicentre, randomised, non-inferiority trial Hu, XinyangHu, Xinyang et al. The Lancet (Online first)
[3] Agarwal SK, Kasula S, Hacioglu Y, Ahmed Z, Uretsky BF, Hakeem A. Utilizing post-intervention fractional flow reserve to optimize acute results and the relationship to long-term outcomes. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 1022–31.
[4] Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009; 360: 213–24.
[5] Xu B, Tu S, Song L, et al. Angiographic quantitative flow ratio guided coronary intervention (FAVOR III China): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. Lancet 2021; 398: 2149–59.
责任编辑：银子
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