2024年11月，安徽省马鞍山市廖某某，在参加基本医保同时，还购买了“安徽惠民保”。2025年4月1日上午，他登录“安徽惠民保”理赔系统，点击同意授权，系统同步直接为其办理了此前基本医保报销后个人承担医药费用的理赔，共计理赔了6210元。与以往理赔相比，同步结算不仅省去参保人票据、材料拍照上传的繁琐，减少了过程中票据丢失、材料不全等反复申请的麻烦，同时也降低了保险公司审核的工作量和风险，受到参保人和商保机构的一致好评。
今年以来，安徽省医疗保障局以构建“1+3+N”多层次医疗保障体系为抓手，依托全省统一的医保信息平台，充分发挥数据共享优势，搭建医保信息平台与“安徽惠民保”理赔系统间的数据桥梁，实现参保人员在本地和省内异地就医基本医保与“安徽惠民保”同步结算。2025年4月1日，安徽省统一启动基本医疗保险与“安徽惠民保”同步结算模式，实现商业健康保险在基本医保报销后的快速理赔。
一、全省统一，便捷服务。在未实现同步结算以前，“安徽惠民保”参保人员需要自行收集整理收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料等材料，进入“安徽惠民保”官方微信公众号理赔入口，逐页拍照上传，申请理赔。发生大额医疗费用的患者还需将相关理赔材料邮寄至“安徽惠民保”理赔部门，进行费用审核。部分门诊慢特病的患者，一个年度内的收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料等材料累计多达数百张，操作繁琐，参保群众感觉十分不方便，也一定程度降低了群众参加商业健康补充保险的积极性。
针对这一问题，安徽省医疗保障局坚持“医保为民、赋能发展”服务理念，主动解放思想，积极推进医保结算模式改革，在国家医保局的精心指导下，2024年12月10日，会同省财政厅印发《关于开展基本医保结算模式改革试点工作的通知》（皖医保秘〔2024〕75号），全省统一基本医保与“安徽惠民保”同步结算实施路径，在确保数据安全的情况下，创新“身份标识—理赔申请—个人授权—数据获取—理赔支付”结算流程，通过数据共享的方式，将医保结算数据推送至“安徽惠民保”理赔系统，经审核后获得理赔，简化参保人员理赔申请流程，免去留存、上传就医票据材料的麻烦，既为参保人员提供了便利的服务，满足参保人员多元医疗保障需求，也减轻了商业保险公司的费用审核压力和风险，助力商业健康保险发展。
二、一键授权，信息共享。依据《中华人民共和国个人信息保护法》第十三条规定，处理个人信息应当取得个人同意。安徽省医疗保障局坚持法治医保理念，在“安徽惠民保”官方微信公众号中设置个人授权页面，参保人员医保结算后，符合“安徽惠民保”理赔条件的，可登录“安徽惠民保”公众号，进入个人授权页面，阅读授权条款，点击“同意授权”按钮，即授权成功。“安徽惠民保”理赔系统通过数据接口将个人授权确认信息传输到医保信息平台并发起数据共享申请。医保信息平台收到个人授权确认信息和数据共享申请后，根据“最小必需”原则，按照双方制定的接口规范，通过数据传输专用通道交互相关数据。
三、数智赋能，安全可靠。基本医保与“安徽惠民保”的同步结算改革操作难点是如何确保数据安全。安徽省医疗保障局充分论证，以技术安全为医保商保协同改革保驾护航。在建立两系统数据传输专用通道基础上，医保信息平台将共享数据采用加密算法处理后再传输给“安徽惠民保”理赔系统。同时，根据密码管理相关要求，定期对安徽省医保信息平台开展商业密码应用测评，及时开展商用密码应用改造，保障数据应用安全。
基本医保与商业健康保险同步结算，既满足了参保群众多元医疗保障需求，同时也赋能商业健康保险发展。整个结算和赔付过程通过信息化的支撑运行，实现了系统间的无缝对接，减少参保群众“垫资跑腿”，切实提升参保群众获得感和满意度。
来源 | 安徽省医疗保障局
编辑 | 汪芬（实习生） 责编 | 靳晓宇 审核 | 马蓉
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