来源：民营院长俱乐部
3月26日，新华社北京发表题为《小小眼科5年套取医保基金3000余万元——起底一家民营医院违规外包科室的隐秘“敛金术”》的报道。
5年间套取医保基金3000余万元
2017年，游医林某某以投资公司名义承包某医院眼科，组建二十余支"义诊小队"深入农村。在嵊州某村，78岁的张大爷裸眼视力1.0，却被篡改为0.25，诱导接受"急需"的白内障手术。犯罪团伙通过拆除视力表灯管制造检测误差，五年间将上万名
健康老人骗上手术台。
植入的"进口晶体"实际采购价480元，通过虚开发票按2700元报销，单枚净赚2220元。更疯狂的是手术量阶梯提成机制：单月手术量从100例飙升至600例，超额完成就举办海鲜庆功宴，电子病历系统中甚至出现数百名从未就诊的"影子患者"。
最终，这一看似隐秘的“敛金术”被医保部门日常督查发现，线索移送公安机关。
突击检查揭开触目惊心的真相：仓库堆积着未使用的晶体，电脑里发现批量篡改的病历，护士站藏着教老人应对检查的"话术手册"。随着调查深入，林某某在浙闽承包的三家医院相继曝光，涉案总额达3174万元。
本案撕开的行业伤疤远不止于此：涉案医院每年收取200万管理费默许违法承包；器械商专门开发"阴阳发票系统"；护士接受系统的骗保话术培训。
2024年5月，法院依法判决林某某犯诈骗罪，鉴于诈骗金额大部分已被追回，判处其有期徒刑十二年十个月，并处罚金。
2023年十大骗保案中，六起涉及民营医院，AI换脸伪造诊疗等新手段层出不穷。数据显示，全国28.7%的民营医院存在科室外包，眼科、疼痛科等依赖高值耗材的科室已成重灾区。
2025年定点医药机构自查自纠已全面开展
重点检查这9个领域
1月11日，国家医保局发布《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（以下简称《通知》），决定在全国范围开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。本次定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。
今年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查，并继续按照宽严相济原则开展后续处置。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，予以从重处理、公开曝光；按照有关要求与纪检监察机关加强信息贯通；对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》的要求，进行支付资格记分管理。
注意！医保基金监管责任到人
2024年9月，国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，医保监管对象从机构向相关人员延伸。
《指导意见》明确，将定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员纳入管理对象。定点医药机构与医保经办机构签订服务协议，涉及医保基金使用的相关人员即获得医保支付资格，同时也被纳入医保基金监管范围。
主要包括两大类。第一类是医院的相关人员，包括为参保人员提供服务的医疗类、护理类、技术类相关专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上注明的主要负责人。
在医保部门监管工作中，如果发现相关人员有违法违规行为，将按其严重程度对相关人员予以记分。记分档次分为1~3分、4~6分、7~9分、10~12分。
一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1~6个月，暂停期内其提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。
一个自然年度内记分达到12分的，将终止其医保支付资格，终止期内其提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
并且记分管理实现全国联网联动，相关人员一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。
与此同时，国家医保局为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。
1月8日，国家医保局发布《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》通知，该规程2025年1月1日起施行，医保定点医药机构的支付资格进行“驾照式”管理开始全面落地。
可以说2025年医保基金检查再度升级，相关医务人员一定要了解清楚管理规程，遵守诊疗规范，约束好手中的“一支笔”，避免违规！
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