第19条：
凡服桂枝汤，吐者，其后必吐脓血也。
成无己《注解伤寒论》
凡服桂枝汤，吐者，其后必吐脓血也。
内热者，服桂枝汤则吐，如酒客之类也。既亡津液，又为热所搏，其后必吐脓血。吐脓血，谓之肺痿。《金匮要略》曰：热在上焦为肺痿。谓或从汗或从呕吐，重亡津液，故得之。
方有执《伤寒论条辨》
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
桂枝辛甘大热，胃家湿热本甚者，复得桂枝之大热，则两热相搏于中宫，搏则必伤，甘又令人中满壅气而上溢，所以胃不司纳，反上涌而逆出也。然胃属土，土者金之母，肺属金，金者土之子，母病固传子，胃家湿热甚，则必传之肺，肺受胃之湿热，与邪热搏郁而蒸，久热为火，肺为金，脓血者，金逢火化也。
喻嘉言《尚论篇》
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
桂枝辛甘，本胃所爱，服之反吐，其人湿热素盛可知矣。湿热素盛，更服桂枝，则两热相合，满而不行，势必上逆而吐。吐逆则其热愈淫溢于上焦，蒸为败浊，故必吐脓血，此一大禁也。其误服未至于吐者，上焦清气未伤，热虽渐消，亦蹈险矣。
张志聪《伤寒论集注》
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
此承上文“得之则呕”，而言凡服桂枝汤吐者，不但甘味以缓中，而辛味更走气，则络脉愈伤，故其后必吐脓血也。按：《经》云：”阳络伤则吐血。”《厥阴篇》云：”呕家有痈脓。”盖厥阴亦主包络也。莫氏曰：“此节当在'喘家'之前，疑编次之误也。”
张锡驹《伤寒论直解》
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
【注】此承上节得之则呕而言，凡不当服桂枝汤而服之，不但呕而且吐也。辨脉篇曰：游于经络，热气所过，则为痈脓。桂枝气味辛温，不能解络脉之邪，而反能助络脉之热，故其后必致络脉受伤而吐脓血也。
愚按：《经》云“经脉伏行分肉之间深而不见，浮而常见者，络脉也”，是经络俱行于肌肉之间，而有深浅之别，内外之分耳。
尤在泾《伤寒贯珠集》
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
凡服桂枝汤吐者，不必尽是酒客。此其脾胃素有湿热蕴蓄可知。桂枝汤，其甘足以酿湿，其温足以助热。设误服之而致吐，其湿热之积，上攻肺中，与表之邪风相得，蒸郁不解，发为肺痈，咳吐脓血，势有必至者矣。仲景因酒客，复申其说。
柯琴《伤寒来苏集》
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
桂枝汤不特酒客当禁，凡热淫于内者，用甘温辛热以助其阳，不能解肌，反能涌越，热势所过，致伤阳络，则吐脓血可必也。所谓“桂枝下咽，阳盛则毙”者以此。上论桂枝汤十六条，凭脉辨症，详且悉矣。方后更制复方，大详服法，示人以当用；详药禁方，示人以不当用。仲景苦心如此，读者须知其因脉症而立方，不特为伤寒中风设，亦不拘于一经，故有桂枝症、柴胡症等语。
吴谦《医宗金鉴》
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
凡酒客得桂枝汤而呕者，以辛甘之品能动热助涌故也。若其人内热素盛，服桂枝汤又不即时呕出，则益助其热，所以其后必吐脓血也。然亦有不吐脓血者，则是所伤者轻，而热不甚也。
【集注】刘宏璧曰：桂枝气味甚薄，酒客不可与者，举一以例其余也。庸工不得其解，每遇热盛之人，但去桂枝，于甘辛极热之类，全无顾忌。仲景岂意后人如此之愚哉！即如产后不宜寒凉，所以举一白芍之味酸微寒者以示戒。今只知除去白芍，于三黄寒凉等药，反恣用无忌。殊不知圣人一语，该括无穷。味薄者尚不可与，其味厚者可知；微寒者既在宜禁，而大寒者尤所当戒。世俗不能引伸触类，徒以卤莽灭裂为事。可见上古医书，非精详玩味，乌能有得耶！
陈修园《伤寒论浅注》
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
【注】得汤则呕，请申其义，凡不当服桂枝汤而服之，不但呕，而且吐者，以其人内有湿热，又以桂枝汤之辛热以助其热，两热相冲，反能涌越，热势所逼，致伤阳络，其后必吐脓血也。
此一节申明前二节得汤则呕之义。“序例”谓桂枝下咽，阳盛则毙者此也。
陈伯坛《读过伤寒论》
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
喘家且可作桂枝，凡服桂枝无问题矣，即吐亦无人加意也。无何吐脓血，夫谁不委过桂枝耶？吐而曰必，则势难幸免可知。必而曰凡，则时常见惯可知。又曰其后必吐，明明其前不吐矣。更何辞以辩护桂枝耶。又不曰不可与，明明不禁其与矣。抑何恃而不顾虑桂枝耶。彼得汤呕者，呕汤也，无贻患也。服汤吐者，未必吐汤，而且一再吐也。岂非桂枝之咎耶？吾谓桂枝犹艰于所遇也。下文服桂枝汤后发生他证者，大都桂枝之原动力，为热邪所利用。桂枝先阖而后开，热邪遂先入而不出。如其不得汗而得吐者，桂枝非无反动力以却邪也。无如桂枝非吐剂，吐之转予邪以上膈注胸之路，瓜蒂汤不能为后盾也。瓜蒂吐胸有寒耳，非吐胸有热也。惟勿治之以观其后而已。曰必吐脓血，殆即厥阴之热气有余。彼发痈脓，此吐脓血，痈脓脓血亦何常之有。厥阴唾脓血为难治，尚有麻黄升麻之主剂。呕家有痈脓不可治，尤有脓尽自愈之明文。况太阳非主血所生病，又何关重要乎？喘家吐脓血又何若？喘满状类肺痈，脓血恐非愈兆。酒客吐脓血又何若？呕酒带血则有之，若脓血随其后，究非酒客所宜。则凡服桂枝汤吐者，皆可与桂枝者也，然必脓血尽而余邪始告肃清，桂枝还有知己哉？长沙非奚落桂枝也，为责备桂枝者打破后壁，狐疑者听，笃信者亦听。如欲舍桂枝以易他方，则宁缺毋滥也。
曹颖甫《伤寒发微》
若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）
喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。（18）
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）
酒之为气，标热而本寒。初饮则身热，酒后则形寒。标热伤肺，则为喘；本寒伤脾，则为痰。故治酒客病者，法当利肺而舒脾。肺气利，则标热泄而喘满除；脾气舒，则本寒化而湿痰解。桂枝汤方中加厚朴之苦温，以去脾脏之湿；杏仁之苦泄，以疏肺脏之热，或可用之。否则肺、脾二脏多湿热之人，本不喜甘，更用大枣以助脾湿而壅肺气，无论服汤必呕，而标热一盛再盛，肺痈既成，必吐脓血。如不得已而用桂枝汤，或加厚朴、杏仁而去大枣，理亦可通，以肺、脾多湿热之人，本兼痰喘故也。故仲师首节言“不可与”，言其正也；次言“加厚朴、杏子”，言其权也；三节言甘味壅塞，必吐脓血，极其变也。仲师于此不出方治，但举喘家加厚朴、杏子，使人自悟加减之法，于不言中求生活耳。不然，“下之微喘”条，后文自有方治，此处何烦赘说乎？盖特为酒客言耳。莫氏谓“凡服桂枝汤”条，当在“喘家”之前，非仲师本旨，不可从。若夫既呕脓血，仲师自有治法，《金匮·呕吐篇》云，不可止呕，脓尽自愈。不当止呕，但需排脓，则《狐惑篇》赤小豆当归散、《疮痈篇》排脓散，并可用也。包识生以首节为营实之禁忌桂枝，次节为卫实之禁忌桂枝，似也；三节为营卫俱实之禁忌桂枝，则非也。服桂枝而吐，与上得汤则呕何异？何所见而与首条殊异乎？况以伤寒通例论，中风一证，原系营实卫虚，若以为营实当禁桂枝，中风一证，先当禁用桂枝矣。自来注释家，多犯顾此失彼之误，《伤寒》所以无通才也。实为邪实，风胜而血弱也，慎勿以邪实营弱而误认虚证。
恽铁樵《伤寒论辑义按》
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。《玉函》《千金翼》无“凡”字、“也”字。
钱璜云：“后必吐脓血”句，乃未至而逆料之词也。言桂枝性本甘温，设太阳中风投之以桂枝汤而吐者，知其人本阳邪独盛于上。因热壅上焦，以热拒热，故吐出而不能容受也。若邪久不衰，熏灼肺胃，必作痈脓，故曰“其后必吐脓血也”。此以不受桂枝而知之，非误用桂枝而致之也。乃各注家俱言胃家湿热素盛，更服桂枝，则两热相搏，中满不行，势必上逆而吐。热愈淫溢，蒸为败浊，必吐脓血，此一大禁也。方、喻均云尔。不知桂枝随已吐出，何曾留着于胸中，岂可云更服桂枝，两热相搏乎？前人遂以此条列为桂枝四禁，岂不谬乎？
魏荔彤云：桂枝既不可用，将坐以候之乎？此处俱无一语救正，不几令主治者茫然邪？湿热家之中风，于用桂枝之内，必佐以五苓之治法。或易桂枝为葛根，即葛根连芩汤之义也。
汪琥云：此条仲景无治法。《补亡论》常器之云：可服《类要》芍药地黄汤。郭白云云：见脓血而后可服。
丹波元简云：舒氏云：酒客得桂枝则呕，其后果吐脓血乎？盖积饮素盛之人，误服表药，以耗其阳而动其饮，上逆而吐，亦常有之，若吐脓血者，从未之见也，定知叔和有错。此说似有理。
铁樵按：吐脓血当求其理。体工之变化，原多不可思议之事。然不能言其理，当求之经验，若二者皆无，当阙疑耳。纵曲为之说，宁有当乎？如云“熏灼肺胃，必作痈脓；蒸为败浊，必吐脓血”，此等只算信口开河，不值识者一哂。
冉雪峰《冉注伤寒论》
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
自此以上，共四节，系研究桂枝汤反面，示人不可误用。明得反面，乃愈明得正面。明得反面不可与，乃愈知正面恰当与。邪在皮毛，而不在肌腠。病的部位不同。外有风邪，而内蕴热邪，病人的素质不同，用之须知加减。故举喘家为例。用之须防转变，故举吐者为例，脓血非一朝一夕所酿成，故日其后，必者，必之于理。素质热壅，再投甘温，甘增壅，温助热。热壅太甚，必致痈脓。就其吐的一候，可以探知其内的热塞。观其热壅一候，可推知其后的吐脓血。其后必云者，乃推阐预料之词；非必事实有决定性的，必然尔尔。各家于必字少体察，故不免误会。甚或改脓字为浓字。殊嫌穿凿。凡字亦当着眼，见得具如此素质，用如此方治。即有如此病变，由后溯前，因果显昭，凡的意义，不止一种一项，不必专就肺痿肺痈方面解说。时贤包识生谓前节为营实之禁，次节为卫实之禁。后节为营卫俱实之禁。曹颖甫谓前节言不可与，言其正也。次节言加厚朴杏子仁，言其权也。后节言甘味壅塞，必牡脓血。极其变也。均各节连贯读，颇有意义，各有各的体会。，各有各的认识。尤有进者，本节服桂枝的吐。与上节得桂枝的呕，大抵相似。维呕与吐，俱属上逆上冲。前节上冲者，可与桂枝汤，此节上冲者又不可与桂枝汤。盖前节上冲，是正尚旺。当用桂枝扶持。此节上冲，是邪已甚，禁用桂枝激惹。为正为邪的界畔，即可与不可与的核心。似不可与，却又可与，似属可与，却又不可与，此中分际毫厘于里。自辨桂枝证，出桂枝方起，至辨桂枝可与不可与止，告一小段落，以后再就其脉其证其治推阐。学者分篇分节，潜心玩索，细细体认，庶可贯彻其微言奥旨云。
胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
这是警戒。里热吃桂枝汤，一定吐。发汗，伤津液，里热反倒更助热。你们看《金匮要略·肺痿肺痈》那节就知道了，它说热在上焦为肺痿，肺痿怎么来的，就是热在上焦。底下又说了，“肺痿之病从何得之”？它说头一个（来源）从发汗，“或从发汗，或从消渴，或从快药下之”，都是伤津液。（本已）里热，你再助其热，再使伤其津液，（这样）没有不伤害肺的，肺为嫩脏，也容易伤，而且热伤血脉，血气凝滞，它就要为痈脓之变，你们回头看看《金匮要略·肺痿肺痈》那一篇就知道了。这个（凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也）就是根据那个（肺痿肺痈），内热的，你要拿甘温药，让它往上，壅于上，准伤肺。这不是说吃一回了（可能吃多回才能造成恶果），如果他吐了，说明热往上壅得相当严重了。如果热久久不去，其后必吐脓血，所以这种情况应该戒甚，危害相当严重啊！所以（桂枝汤）不能治里热。里热攻表，这根本就不行的，桂枝这种甘温药更不行。
任应秋《伤寒论语译》
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
【校勘】《玉函经》《千金翼方》：没有“凡”字和“也”字。
【句释】”其后必吐脓血”，钱潢云：”乃未至而逆料之词也”，吐脓血的症状，多见于肺坏疽、肺脓肿、肺结核等病，假如服桂枝汤后，便吐出脓血，必然先有这一类的疾病存在，桂枝汤绝不是吐脓血的原因，即或桂枝性热，可能遭致吐血，也不会即时便有脓。
【串解】钱潢云：”各注家俱言胃家湿热素盛，更服桂枝则两热相搏，中满不行，势必上逆而吐，热愈淫溢，蒸为败浊，必吐脓血，此一大禁也。不知桂枝随已吐出，何曾留着于胸中，岂可云更服桂枝，两热相搏乎。”是吐脓血另有原因，已在钱氏言外了。
【语译】凡患有肺胃出血病的人，虽有太阳中风证，应审慎用辛温性的桂枝汤，以免引起出血。
刘渡舟《伤寒论诠解》
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
【解析】
本条论述热毒蕴结而致内有痈脓的患者，不能用桂枝汤。
从“其后必吐脓血”可知此患者必原有内痈之疾，或为肺痈，或为胃痈，总之素体热毒较盛。因热毒内蕴，正邪斗争，影响气血营卫不和，在外可表现为恶风寒、发热、汗出等类似太阳中风的证候。如审证不确，错认作太阳中风，而误投桂枝汤甘温之剂，则更助其内热，而使病情恶化，出现呕吐等证。继之则热毒腐血成脓，内痈溃破而吐出脓血等物。
综合第19条和本条所述，凡内有湿热或热毒者，无论病在何经何脏，均不可误投桂枝汤，以其甘温助热之故。推而广之，凡温病、风温、湿温等证，也均当忌用桂枝汤，临床不可大意。
倪海厦《伤寒论》
凡吐家，服桂枝汤，其后必吐脓血也。
吐家，没事会呕吐的人，常常会恶心呕吐的，肠胃不好，没事吃完东西会呕酸的人，不要开桂枝汤，因为吐家可能是胃破了，桂枝汤一下去，桂枝芍药发阳的力量很强，血液循环会加速，本来只是胃溃疡的小洞，变成大洞，就吐血出来了，所以桂枝汤不要吃。有胃癌、胃溃疡者，其平素会有胃痛欲吐之证，所以没事胃隐隐作痛、恶心想吐的人要小心注意，不要给桂枝汤。
张胜兵《张胜兵品伤寒》
第19条条文：
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也
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第十七讲：张胜兵品《伤寒》之太阳病（19-20条文）桂枝加附子汤
这条条文，看起来有点吓人："凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也"。但咱们得结合张仲景的说话风格来理解——爱用"必"这种肯定词，其实是在敲黑板划重点，不是真的说"绝对会"。就像老师吼"再迟到必罚站"，其实是想吓唬你别迟到，对吧？
所以这句话的正确打开方式是：体内有严重热毒的人，如果误服了桂枝汤出现呕吐，之后"可能"会发展成吐脓血的坏病。直接翻译成"但凡吃桂枝汤吐了的人，后面必吐脓血"，那不成毒鸡汤了？临床哪有这么绝对的事！
张仲景为啥这么写？他是在警告我们：桂枝汤是温药，给体内本来就有热毒（比如肠痈、胃痈，或者严重感染）的人用，就像给火堆浇汽油——热毒会更旺，烧坏血脉，导致吐脓血甚至更严重的后果。后世医家总结的"桂枝下咽，阳盛则毙"这八个字，说的就是内热极盛的人用了桂枝汤，可能连命都保不住！
举个例子：有人肚子里有脓肿（比如阑尾炎化脓），还在发烧，这时候用桂枝汤发汗，就像把火炉烧得更旺，脓肿可能破裂，脓毒入血，后果不堪设想。所以张仲景这是在划红线——内热炽盛、毒火旺盛的人，绝对禁用桂枝汤！
学《伤寒论》就像练武功，不能光背招式。比如欧阳锋倒练《九阴真经》走火入魔，咱们要是死记硬背条文，也会掉进坑里。得结合上下文和临床实际，才能明白张仲景的良苦用心：他那些夸张的"必"字，都是在喊"危险！注意！"
