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作者：宠物医师网编委会
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若将皮肤病诊疗视为一幅拼图，临床表现不过是散落的碎片，唯有组织学诊断能揭示完整的病理图谱，精准诊断也为皮肤病治愈提供了良机。
一、引言
一只10个月大的未绝育雄性比格犬头部和四肢外侧出现脱发、结痂和红斑，并伴有瘙痒和全身恶化。瘙痒、脱发、红斑——三个看似平常的体征，组合成一场皮肤病诊断难题。最朴素的临床表现编织复杂的医学谜题，既无外周血预警，亦无肉眼可见的脓疱特征，常规检查指向过敏与感染，病理切片却另有玄机。当临床表现与实验室证据互相否定，皮肤科医生如何抓住治病真凶？
二、病例描述
一只10月龄，未绝育，雄性比格犬，体重8.7kg，就诊于我院。
主诉，该犬在就诊前2周出现剧烈瘙痒，口服奥拉替尼（0.5 mg/kg，每12小时一次）和头孢氨苄后疗效不佳。因食欲减退、活动减少及体重下降，该犬被收治入院。体温39.3℃，提示低热。
初步检查发现其额部、鼻梁、四肢外侧、背部及体侧存在不规则脱毛区、红斑和结痂，但未见脓疱（图1a、b）。所有四肢的足垫均出现进展性过度角化，并伴有轻度趾间红斑，且观察到跛行（图1c）。
图1(a) 额部、耳廓及鼻梁处可见不规则形轻度红斑性斑块、覆盖结痂的丘疹及糜烂。(b) 躯干及四肢可见类似病灶。(c) 足垫中央呈显著过度角化，趾间区域伴轻度红斑。
二、临床检查
伍德氏灯检查：阴性
皮肤刮片：阴性
细胞学检查：头部结痂下方获取印片样本，结果显示大量嗜酸性粒细胞伴非退行性和退行性中性粒细胞，但未见球菌或其他病原体（图2）。
图2. 细胞学检查（×1000）：可见大量嗜酸性粒细胞及非退行性、退行性中性粒细胞，未见细菌。
全血细胞计数：白细胞总数升高（27,400/μL），但嗜酸性粒细胞计数正常（274/μL）。
血液生化：低白蛋白血症（2.1 g/dL）和C反应蛋白升高（6.8 mg/dL），肝酶、肾功能及电解质均未见异常。
皮肤活检：局部麻醉下，使用6 mm环钻于体侧脱毛、红斑及结痂病灶处采集皮肤活检样本，并浸泡于10%福尔马林中固定。
组织病理学检查：表皮内或毛囊漏斗部可见以嗜酸性粒细胞为主的脓疱，真皮层伴嗜酸性炎性细胞浸润及中度至重度水肿（图3a-c）。
结合临床症状及皮肤组织病理学特征，最终诊断为犬嗜酸性皮炎。
图3(a) 表皮内及浅层毛囊漏斗部可见多个脓疱，真皮层伴中度至重度水肿（×100）。(b) 表皮内脓疱中充满大量嗜酸性粒细胞（×400）。(c) 真皮层扩张血管内可见密集嗜酸性粒细胞浸润（×1000）。
三、鉴别诊断
需鉴别的毛囊相关性皮肤病包括：
细菌性脓皮病、蠕形螨病、皮肤癣菌病、落叶型天疱疮及罕见的犬皮肤癣菌病。
以嗜酸性粒细胞浸润为特征的皮肤病包括：
犬嗜酸性疖病、嗜酸性肉芽肿、伴水肿的嗜酸性皮炎以及无菌性嗜酸性脓疱病。
四、治疗、转归与随访
确诊嗜酸性皮炎后，给予泼尼松龙治疗（2 mg/kg，每24小时一次）。治疗1周后，全身皮肤病灶显著改善（包括结痂消退），整体状态好转。
随后将泼尼松龙剂量调整为（1 mg/kg，每24小时一次），持续1周，并观察到毛发再生。
继续减量至1 mg/kg（每48小时一次），维持2周后完全停药（图4a-c）。随访18个月期间未出现复发。
图4 首次入院后29天的临床表现：头面部、躯干及四肢病灶显著改善，但足垫仍存在过度角化
五、讨论
犬无菌性嗜酸性脓疱病是一种罕见、慢性、特发性、复发性皮肤病，以表皮内嗜酸性脓疱、毛囊炎及疖病为特征[4]。本病例虽组织病理学符合犬无菌性嗜酸性脓疱病，但其临床特征（如无可见脓疱、外周血嗜酸性粒细胞计数正常、停用泼尼松龙后未复发）与典型病例存在差异。
5.1 毛囊性脓疱性皮肤病的鉴别：
细菌性脓皮病、蠕形螨病、皮肤癣菌病、利什曼病、落叶型天疱疮及罕见的犬皮肤癣菌病。
（1）本病例的细胞学及组织病理学结果均不支持细菌感染、蠕形螨病、皮肤癣菌病或皮肤癣菌病。
（2）该地区非利什曼病流行区，且该犬无疫区接触史。
（3）犬落叶型天疱疮的经典组织病理学特征为角质层下脓疱伴大量中性粒细胞或嗜酸性粒细胞及棘层松解细胞[5]。本病例临床结痂较少，组织病理学脓疱内棘层松解细胞数量显著少于落叶型天疱疮，且真皮层嗜酸性粒细胞浸润显著，可与之鉴别。此外，因无既往用药史及药物诱发天疱疮的病理证据，可排除药物性天疱疮。
5.2嗜酸性粒细胞浸润为特征的疾病的鉴别：
犬嗜酸性疖病、嗜酸性肉芽肿及伴水肿的嗜酸性皮炎。
（1）犬嗜酸性疖病以急性起病、快速进展为特征[5]，典型表现为面部水肿伴出血性溃疡，多数病例伴外周血嗜酸性粒细胞增多[1,5]。其组织病理学可见以嗜酸性粒细胞为主的严重破坏性毛囊炎症，胶原纤维周围可见嗜酸性粒细胞脱颗粒形成的“火焰样结构”[5]。本病例无显著疖病或火焰样结构（若选择面部厚血痂等病变较重区域取材可能观察到此类结构）。尽管病灶分布与犬嗜酸性疖病的面部病变相似，但本病例躯干及四肢亦受累，且伴足垫角化过度，故与之不同。
（2）犬嗜酸性肉芽肿表现为皮肤、口腔黏膜或外耳道结节或斑块，组织病理学可见不同大小的火焰样结构及周围肉芽肿形成[5]，本病例的临床及病理表现均与之不符。
（3）文献报道的伴水肿的嗜酸性皮炎以靶形红斑或荨麻疹样皮损为特征，好发于体侧、耳廓及胸部，后期发展为靶形病变及荨麻疹样斑块，常伴全身水肿及精神沉郁[5]。本病例无荨麻疹样皮损或显著红斑，且该病通常不累及表皮/毛囊中心，故可排除。
5.3免疫抑制治疗
基于临床症状及组织病理学特征，本病例难以归类于现有犬嗜酸性皮炎分型。具体而言，无法明确其属于已知或未知亚型。但犬嗜酸性皮炎通常对免疫抑制治疗反应良好[9]，本病例对泼尼松龙治疗敏感且未复发。值得注意的是，该犬对奥拉替尼（0.5 mg/kg，每12小时一次）治疗无应答。奥拉替尼作为Janus激酶抑制剂，获批用于犬过敏性皮炎治疗（推荐剂量0.4-0.6 mg/kg，每12或24小时一次）。常规剂量下奥拉替尼主要发挥免疫调节作用，但高剂量可能具有免疫抑制特性[11]。增加奥拉替尼剂量可能对本病例有效。
目前犬嗜酸性皮炎的病理生理学及病因尚未明确，且缺乏统一分类标准。即使病理表现相似，多样的皮损形态与临床表现仍为诊断带来挑战，加之罕见性、复发性及难治性病例的存在，进一步增加了诊断难度。
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Q : 进行组织病理学检查应选择头部的哪些病变区域？（选择两项）
（1）结痂区域
（2）被毛覆盖区域
（3）被毛区与无毛区交界处
（4）红斑区域
参考文献
1. Miller WH, Griffin CE, Campbell KL. Muller and Kirk’s small animal dermatology. 7th ed. St. Louis: Elsevier Mosby; 2013.
2. Bloom PB. Canine and feline eosinophilic skin diseases. Vet Clin North Am Small Anim. 2006;36:141‒60.
3. Scott DW. Sterile eosinophilic pustulosis in dog and man: comparative aspects. J Am Acad Dermatol. 1987;16:1022‒26.
4. Hnilica KA, Patterson AP. Sterile eosinophilic pustulosis. Small animal dermatology/a color atlas and therapeutic guide. 4th ed. St. Louis: Elsevier; 2017. p. 277‒78.
5. Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ, Affolter VK. Skin diseases of the dog and cat; clinical and histopathologic diagnosis. 2nd ed. Blackwell Science; 2005.
6. Chiba E. Two dogs having infiltration of eosinophils into the subcorneal layer and dermis according to dermatohistopathology. Jpn J Vet Dermatol. 2011;17:177‒82.
7. Colombo S, Noli C. Ciclosporin-responsive sterile pustular dermatitides in two dogs. Vet Dermatol. 2014;25:146‒48.
8. Vanni C. A case of corticoid-responsive eosinophilic pustular dermatitis in a dog. Dermatopatologia Veterinaria. Available from: https://www.dermatopatolvet.it/en/clinical-case/a-case-of-corticoidresponsive-eosinophilic-pustular-dermatitis-in-a-dog/
9. Mauldin EA, Palmeiro BS, Goldschmidt MH, Morris DO. Comparison of clinical history and dermatologic findings in 29 dogs with severe eosinophilic dermatitis: a retrospective analysis. Vet Dermatol. 2006;17;338‒47.
10. Tham HL, Davis JL. Pharmacology of drugs used in autoimmune dermatopathies in cats and dogs: a narrative review. Vet Dermatol.2024;35:453–76.
11. BanovicF,TarigoJ,GordonH,BarberJP, GogalRMJr..Immunomod-ulatory in vitro effects of oclacitinib on canine T-cell proliferation and cytokine production. Vet Dermatol. 2019;30:17-e6.
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文章来源|BVA journals
翻译编辑|张秋雁
审 核|郭羽丽
