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佳例生辉第四期：垂体功能低下合并糖尿病，病情复杂如迷宫。本文深度剖析诊疗关键，带你走出迷津，探寻有效治疗策略。
专家点评
本例54岁男性患者因颅咽管瘤术后继发垂体功能减退症，合并2型糖尿病、高渗性高血糖昏迷及多系统并发症，病情危重且复杂。李萌曦医生以“快速纠危-个体化降糖-多靶点干预”为核心策略，成功实现血糖达标与并发症控制，为复杂内分泌代谢疾病的综合管理提供了重要参考。
患者以极高血糖、高渗昏迷及严重代谢紊乱急诊入院，提示糖毒性及多器官失代偿。治疗时优先纠正高渗状态，同时快速启动德谷门冬双胰岛素联合二甲双胍、利格列汀的强化降糖方案。该策略兼顾空腹与餐后血糖控制，依托德谷胰岛素的长效平稳作用与门冬胰岛素的快速起效，逐步将血糖从入院第1天的餐后19.3mmol/L降至治疗13天的8.1mmol/L，最终糖化血红蛋白（HbA 1c ） 由15.6%降至7.1%，全程未发生低血糖，体现方案的安全性与有效性。
治疗难点在于患者多重内分泌缺陷与代谢紊乱交织。李医生精准剖析高渗状态诱因：垂体功能减退致生长激素、皮质醇缺乏，加剧胰岛素抵抗；下丘脑损伤致口渴中枢失灵，进一步升高渗透压。针对性地加强激素替代，同步优化降压、调脂、抗血小板及神经保护治疗，实现代谢与内分泌系统协同调控。德谷门冬双胰岛素的应用凸显个体化智慧：其“双组分独立作用”特性既能匹配术后胰岛功能受损，又可减少传统预混胰岛素的“肩效应”风险；灵活的每天两次（bid）注射方案在强化控糖的同时，顺应患者拒绝多次注射的诉求，有助于提升长期依从性。剂量调整基于动态血糖监测，逐步增加晚餐前剂量以压制夜间高血糖，体现精细化管理的临床思维。
本案例启示，复杂糖尿病管理需突破单一降糖思维，整合替代治疗、并发症防治及患者个体需求。德谷门冬双胰岛素作为新型胰岛素制剂，通过“同时控制空腹和餐后血糖”的机制为合并多重代谢异常的患者提供安全有效的选择，而其与口服药的联用、剂量灵活调整等优势，值得在类似疑难病例中进一步探索推广。
案例资料
患者，男，54岁。
主诉：神志不清，全身抽搐9小时。
现病史：患者家属9小时前发现患者神志不清、全身抽搐，送本院急诊化验血糖48.56mmol/L，予补液、降糖等治疗，症状无好转，现为进一步治疗入住我科。病程中，患者无发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，食纳一般，夜眠可，大便通，小便多。
既往史：患者因视物异常、头痛检查“颅咽管瘤”行手术治疗2次，现服用“强的松5mg每天一次（qd）、去氨加压素0.05mg qd”，有“高血压、冠心病”史，现口服“厄贝沙坦片”治疗，乙肝病史40余年，间断于专科医院检查及治疗，目前无特殊用药。
个人史及家族史：有吸烟及饮酒史，无家族遗传病史。
体格检查：体温36.5°C，脉搏112次/分，呼吸10次/分，血压142/88mmHg，体重指数（BMI）28.5kg/m2。
神志不清，烦躁，板床推入病房，查体不合作，全身皮肤干燥，皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双睑稍浮肿，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率112次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，脊椎四肢无异常，双下肢不肿，皮肤未见紫纹，阴毛、腋毛脱落。
实验室检查：
患者临床特征：
1.发病年龄在40-65岁高峰；
2.以高渗性高血糖状态入院；
3.有颅咽管瘤手术史，术前无糖尿病史；
4.术后腺垂体功能减退，进行替代治疗；
5.术后肥胖高脂血症。
诊疗思路：
1.补液；
2.纠正电解质紊乱；
3.降糖；
4.抗感染。
患者情况好转后行影像学检查：
其他补充检查：
诊断：
1.2型糖尿病
2型糖尿病性高渗性高血糖状态昏迷
2型糖尿病性视网膜病变
2型糖尿病性周围神经病变
2型糖尿病性周围血管病变
2.继发性垂体功能减退症
3.继发性甲状腺功能减退症
4.继发性肾上腺功能减退症
5.继发性尿崩症
6.颅咽管瘤术后
7.冠状动脉粥样硬化心脏病
8.肺部感染
9.高血压病
10.脂肪肝
11.胆囊结石
治疗方案调整：
1.口服泼尼松上午5mg，下午2.5mg；
2.左甲状腺素钠片50ug/日；
3.去氨加压素0.05mg 口服 每天两次（bid）；
4.胰岛素由静脉注射过渡为皮下注射。
其余治疗方案调整：
1.降糖方案：德谷门冬双胰岛素 14u 10u 早晚餐前 皮下注射；
二甲双胍片 0.5g 每天三次（tid） 口服（po）；
利格列汀片 5mg qd po；
2.降压治疗：厄贝沙坦片 0.15g qd po；
硝苯地平控释片 30mg qd po；
3.调脂治疗：非诺贝特片 0.1g qd po；
4.抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片 0.1 qd po；
5.改善循环治疗：硫辛酸、甲钴胺营养神经、改善循环。
患者住院期间降糖方案调整及血糖检测结果（单位：mmol/L）
随访情况：患者出院2周后体重及血糖检测结果（单位：mmol/L）如下表所示。
治疗3个月后复查HbA1c 7.1%。治疗期间未发生低血糖。
医生分享
医学界:本例患者经辅助检查证实存在继发性垂体功能减退症，该内分泌疾病具有哪些临床特点？为何该患者会合并2型糖尿病的高渗高血糖状态？
李萌曦医生：
本例患者是继发性垂体功能减退症合并2型糖尿病，是临床中的少见类型，起病隐匿且征象多变易漏诊，可呈亚临床型或无症状，需靠测定激素水平或功能试验诊断，也可急性起病且病情危重，受累顺序和程度一般为生长激素、促卵泡生成素、促黄体生成素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、催乳素。肾上腺皮质功能减退时皮质醇分泌减少，如本案例患者皮质醇仅0.37ug/dl，可致乏力、低血压等，严重时可引发肾上腺危象；甲状腺功能减退表现为甲状腺激素如FT3、FT4降低，患者会有畏寒、嗜睡等症状；性腺功能减退则出现性激素异常，如睾酮降低、促性腺激素降低，有阴毛、腋毛脱落等表现，若垂体后叶受累还可出现尿崩症相关症状，如多尿、烦渴等，本案例患者服用去氨加压素提示可能存在此类情况。
其出现高渗高血糖状态原因如下：垂体功能减退致多种激素分泌减少，如生长激素缺乏影响糖代谢且使机体对胰岛素敏感性改变，促肾上腺皮质激素缺乏影响皮质醇分泌进而影响糖异生等。
同时患者经历颅咽管瘤手术，术后垂体功能减退无法有效应对，又存在肥胖、高脂血症等代谢紊乱，肥胖致胰岛素抵抗，上述因素共同扰乱血糖代谢使血糖升高。此外，渗透压感受器、口渴中枢位于下丘脑，受损后患者不能感受渗透压变化，渴觉减退无法大量饮水补充水分，当机体处于无降糖方案治疗时，血糖及血浆渗透压持续升高，更容易出现高渗高血糖状态。
医学界：对于因继发性垂体功能减退症导致高血糖的患者，降糖方案如何选择？降糖方案的剂量又该如何设定？
李萌曦医生：
该患者选择德谷门冬双胰岛素方案降糖主要考虑下述因素：
1）患者为中年男性，急症入院时血糖高达48.56mmol/L，HbA1c为15.6%，血糖水平显著升高。而患者高血糖的原因主要是由于同时合并颅咽管瘤术后的继发性腺垂体功能的减退，而不单单是因为2型糖尿病，因此继发性的尿崩症进一步加重了患者高血糖的情况。
2）同时，病程中患者血糖波动明显，以餐后血糖（PPG）升高为主，还曾出现低血糖情况，这表明患者血糖控制难度较大，需要一种能够有效控制血糖波动的治疗方案。
3）患者已经出现多种糖尿病并发症，包括视网膜病变、周围神经病变、周围血管病变及大血管并发症。这种复杂的病情需要良好的血糖控制来延缓并发症的进展，德谷门冬双胰岛素在控制血糖方面有较好的效果。患者合并肥胖、高血压、冠心病。肥胖会导致胰岛素抵抗，进一步增加血糖控制的难度。
4）患者依从性欠佳，坚决拒绝四针治疗，强烈要求简化治疗方案。研究证实，德谷门冬双胰岛素bid方案不仅可将注射次数减少，且在疗效上与四针治疗方案相当[1]。值得强调的是，相较于四针治疗，德谷门冬双胰岛素bid方案能显著降低夜间确证性低血糖风险。选择德谷门冬双胰岛素bid方案，既能契合患者减轻注射负担的诉求，又能提升患者对治疗方案的接受度与依从性，助力长期血糖管理。
5）患者家庭关系和睦，家庭经济状况良好。这为患者采用相对较新的胰岛素治疗方案提供了一定的保障，例如能够更好地保证药品的持续供应和在治疗过程中得到家人的支持。
6）低血糖是糖尿病治疗过程中非常严重的并发症之一，尤其是对于像本案例这样病情复杂的患者，低血糖可能会引发更严重的后果，如昏迷、心脑血管意外等。
作为全球首个可溶性双胰岛素，德谷门冬双胰岛素由70%德谷胰岛素和30%门冬胰岛素组成，这两种组分在制剂中独立存在，皮下注射后各自发挥作用。2020年版《中国2型糖尿病防治指南》首次将德谷门冬双胰岛素纳入治疗路径，将其作为胰岛素起始治疗方案之一[2]。2024版《中国糖尿病防治指南》进一步肯定了德谷门冬双胰岛素在糖尿病治疗中的地位[3]，对于口服降糖药效果欠佳或存在使用禁忌的T2MD患者，胰岛素治疗是控制高血糖的重要方式。这表明该药物在糖尿病治疗领域得到了权威认可。因此在方案的选择上，而在综合评估患者胰岛功能及低血糖风险后，选择德谷门冬双胰岛素bid方案联合二甲双胍以及利格列汀进行降糖治疗。
在剂量的选择方面，《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》[4]指出bid的德谷门冬双胰岛素（IDegAsp）治疗方案适用人群，包括对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖>11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状（包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）的新诊断T2DM患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。该患者空腹及HbA1c数值符合每日两次的治疗方案，这种灵活的注射方式也更适合该患者的患病情况。
治疗2周后复查，患者空腹血糖6.6mmol/L，早餐后2小时血糖9.6mmol/L，中餐后2小时血糖10.8mmol/L，晚餐后2小时血糖9.4mmol/L。治疗3个月后复查HbA1c 7.1%。实现了血糖全面达标，且整个过程未发生低血糖事件，治疗效果满意。
医学界：结合德谷门冬双胰岛素的特点，请您谈一谈其临床应用中的注意事项。
李萌曦医生：
德谷门冬双胰岛素在临床应用中可关注以下几方面：
(1)注射时间是否固定：德谷门冬双胰岛素可随主餐灵活给药，但以规律用药为佳。对于依从性较差、生活不规律的患者，可建议其在相对固定主餐前注射，以尽量维持血糖平稳，减少波动，并提高患者对治疗的依从性。
(2)遗漏注射的处理：德谷门冬双胰岛素治疗过程中应尽量避免遗漏注射。若忘记给药，建议在当天下一次主餐时补充所漏掉的剂量，此后恢复平时的给药方案。对于每日只有一次主餐或遗漏注射后当天无主餐（如遗漏了晚餐前注射）的患者，可在第二天按原治疗计划给药，不得为了弥补遗漏剂量而额外给药。
(3)与其他降糖药联用：德谷门冬双胰岛素可单独给药，也可与口服降糖药联合使用，或与餐时胰岛素联合使用[5]。
在该例患者的诊治过程中，我最大的体会是，德谷门冬双胰岛素作为一个创新制剂，优势显著，我们临床医生不仅要利用好这一“有力武器”，为患者更好地改善血糖，同时也要勤加思考，做一些探索性工作，在理论和实践的支持下扩展德谷门冬双胰岛素的临床应用。
专家简介
李萌曦
连云港市赣榆区人民医院内分泌科主治医师
中共党员、研究生、毕业于徐州医科大学
赣榆区人民医院团委副书记
康达学院讲师
徐州市健康管理学会体重与代谢病专业第二届委员会委员
中国人民政治协商会议赣榆区第二届委员会委员
赣榆区人民检察院听证员
荣获“最美医师”、“优秀共产党员”等光荣称号
专家简介
董 焱
连云港市赣榆区人民医院内分泌科、风湿免疫科主任
主任医师
连云港市医师协会内分泌代谢科医师分会副会长
连云港市中西医结合学会风湿病专业委员会副主任委员
连云港市中医药学会糖尿病专业委员副主任委员
参考文献：
[1]Edina BC, Tandaju JR, Wiyono L. Efficacy and Safety of Insulin Degludec/Insulin Aspart (IDegAsp) in Type 2 Diabetes: Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2022 Jun 2;14(6):e25612.
[2]中华医学会糖尿病学分会. (2021). 中国 2 型糖尿病防治指南 (2020 年版) [J]. 中华糖尿病杂志，13 (4), 317-411.
[3]中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J].中华糖尿病杂志,2025,17(01)：16-139.
[4]《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会. 2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2022,14(01)：21-31.
[5]朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见[J].中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.
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