一起出租车撞伤行人的交通事故，肇事司机被认定承担事故全部责任。伤者住院治疗花费的医疗费中，部分由医保基金统筹支付，其他则由伤者自行支付。此后，出租车公司及承保肇事车辆的保险公司向伤者赔付了其实际支出的医疗费。那么，由医保基金统筹支付的费用，该由谁来承担？
今天（3月25日）下午，上海市浦东新区人民法院（以下简称浦东新区人民法院）陆家嘴人民法庭开庭审理了上海市浦东新区医疗保险事务中心（以下简称医保中心）与某出租车公司、某保险公司追偿权纠纷一案。该案由浦东新区人民法院党组成员、副院长毛海波担任审判长，与陆家嘴人民法庭庭长韩伶、审判员励希彦组成合议庭进行审理。
经过近一个小时的庭审，合议庭经合议后，当庭作出一审判决：由保险公司在商业三者险限额内支付医保中心基本医疗保险基金先行垫付的款项，剩余部分由出租车公司予以支付。
据悉，这是今年3月1日《上海市医疗保障条例》实施后，上海法院判决的首例由医保中心作为原告提起的医保基金追偿案件。
庭审现场
2021年7月，某出租车公司员工汪某驾驶出租车与行人赵某发生碰撞，造成赵某受伤。因汪某驾驶车辆时违反礼让行人的规定，最终被认定承担事故全部责任。
事发后，赵某住院治疗产生近15万元的医疗费。其中，4万余元由医保账户统筹支付，其余部分由赵某自行支付。
此后，赵某以出租车公司、承保肇事车辆的保险公司为被告，向浦东新区人民法院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼，法院判决保险公司赔偿赵某医疗费、残疾赔偿金、护理费等共计16万余元。事发后出租车公司第一时间预付赵某5万元用于治疗，该笔费用与出租车公司应当赔偿的4千余元一并在该案中进行了结算。双方均未提出上诉，出租车公司和保险公司自动履行了判决。
至此，赵某的损失悉数受偿，但医保基金垫付的4万余元该由谁来支付？
根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。今年3月1日起施行的《上海市医疗保障条例》也明确规定，基本医疗保险基金用于支付应当由第三人负担的医疗费用的，医疗保障经办机构有权依法追偿。据此，医保中心向浦东新区人民法院提起诉讼，请求判令出租车公司、保险公司返还医保基金先行垫付的4万余元。
庭审中，出租车公司辩称，4万余元医疗费均用于治疗赵某自身疾病，与案涉交通事故并无直接因果关系，医保中心的诉请缺乏证据支撑和法律依据。医保基金已支付的钱款系国家社会保障制度对参保人员的福利性支出，不应由该公司承担。
保险公司则认为，案涉车辆在该公司投保交强险（限额20万元）和商业三者险（限额10万元），该公司在交通事故案件中已履行了相应赔付义务，故即便法院判决自己应当承担返还责任，也应在剩余保险限额内处理。同时，医保中心起诉已经超过了三年诉讼时效。
人民法院裁判
浦东新区人民法院审理后认为，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国社会保险法》等相关规定，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。原告作为法定职能部门，要求两被告返还医保基金为受害人垫付的医疗费，符合《上海市医疗保障条例》相关规定，法院予以支持。案涉医疗费4万余元系受害人因交通事故支出的相关费用，原告要求两被告返还医保基金先行支付的医疗费，合法有据，予以支持。
关于两被告责任承担，保险公司应在剩余保险责任限额内返还原告医保基金先行支付部分0.68万余元，余额3.8万余元由出租车公司返还原告。
法官说法
当事人要理性选择纠纷化解的方式
毛海波
本案审判长、主审法官、浦东新区人民法院副院长
基本医疗保险基金是我国为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按我国有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。综合本案情况，保障医疗保险基金先行支付医疗费获得合法合规追偿，有利于维护医保基金安全、促进社会公平。
一、什么是“医保基金垫付”？
医保基金被称为是人民群众的“看病钱”“救命钱”。一般而言，基本医疗保险基金由统筹支付基金、附加支付基金、个人医疗账户支付三部分构成。在个人医疗账户余额不足，或个人自负金额达到一定标准后，可以使用统筹、附加基金按比例支付。
在机动车交通事故责任纠纷、健康权纠纷等涉第三人责任侵权案件中，被侵权人如果在事故发生后选择用医保卡支付医疗费用，就可能发生医保基金先行垫付的情况。根据法律规定，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
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二、本案两被告是否应当返还医保基金先行支付的医疗费？
法院审理后发现，在此前的交通事故案中，已明确某出租车公司承担侵权责任，某保险公司在保险限额内承担赔付责任。案涉医疗费是交通事故中被侵权人为治疗伤情支出的费用，属于法定赔偿范围，医保统筹基金先行垫付了该部分费用，两被告应予支付。
庭审中，两被告还提出，案涉医疗费是被侵权人为治疗自身疾病产生，与案涉交通事故无关。法院审理后认为，被侵权人住院治疗均有相应病史、诊断证明、鉴定报告、医疗费发票等为证，属于为治疗因交通事故发生伤情的必要且合理费用。在此前法院审理交通事故案件中，两被告曾提出异议但均未能提供充分证据证明，也未在该案中提出关联性鉴定申请。
本案中，两被告再次提出异议但仍未提供充分证据进行反驳。此外，交通事故案件判决后两被告均未提起上诉，并在判决生效后自动履行，前案已对赵某因本次交通事故发生的医疗费进行了认定，而本案系医保中心基于前案判决确定的事实和法律责任行使追偿权的纠纷，故法院对两被告辩称案涉医疗费与赵某因交通事故受伤所需治疗不具有关联性的意见不予采纳。
诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起算。前案判决于2022年9月8日作出，本案诉讼时效应从医保中心获悉判决书之日起计算，且《上海市医疗保障条例》自2025年3月1日起实施后明确了浦东医保中心的权利主体地位。综上，保险公司主张已经超过三年诉讼时效，法院不予采纳。
三、“首案”判决有着怎样的意义？
《中华人民共和国社会保险法》规定，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。但在实践中，医保基金追回比例有限。浦东新区人民法院期待通过本案的审理和判决进一步明晰医保基金追偿权利主体、责任主体、追偿范围等，为今后同类案件的裁判起到指引作用。也期待相关当事人能够对医保基金追偿的司法认定、裁判方向等有更为明确的预期，从而可以理性选择纠纷化解的方式。
下一阶段，浦东新区人民法院将尝试进一步推动医保基金追偿工作信息通报共享机制、非诉源头治理机制的体系化构建，有效提升追偿效率，维护医保基金安全，努力形成医保基金先行支付钱款应当依法返还的社会共识。
后续延伸
“首案”对更好行使追偿权具有示范价值
医保基金的追偿工作一直以来存在不少难点，比如，由于信息不对称以及被侵权人的不配合，医保机构难以及时掌握参保人因第三人侵权受伤的信息；医保追偿过程涉及调查取证、诉讼等环节，需要投入大量的人力、物力和时间成本，医保部门存在追偿力量不足的困扰；法律法规对医保基金追偿的规定较为原则，医保机构缺乏具体操作细则指导。
如今，上海市高级人民法院依托数字法院建设，通过场景应用筛选相关案件及时向上海市医疗保障局进行推送，实现了案件信息互联互通，也为追回医保基金畅通渠道、赋能社会治理发挥了显著作用。（点击查看 《“救命钱”，如何救？》）
上海市浦东新区人力资源和社会保障局副局长陈大可在庭审后表示，随着《上海市医疗保障条例》的实施，明确了医保经办部门，即浦东新区医保中心等的追偿主体地位。
“医保基金追偿工作有助于维护基金安全，提高基金使用效率，促进社会公平正义。浦东新区人民法院通过对本起案件的裁判，对我们如何更好地行使追偿权进行了示范和指引。”陈大可说，“浦东新区人社局作为法定职能机关，责无旁贷地肩负有效推动医保基金追偿切实保障全体参保人权益的重任。接下来，希望能和相关职能部门持续探讨非诉源头化解工作机制的构建，除通过法律途径起诉追偿外，在社会舆论方面加大依法合规使用医保基金的正面宣传，以期更加高效地推动医保基金追偿工作进一步开展。”
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法条链接
一、《中华人民共和国民法典》
第一百八十八条 向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。
诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是，自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护，有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。
第一千一百七十五条 损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵权责任。
第一千一百七十九条 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第一千一百九十一条 用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。用人单位承担侵权责任后，可以向有故意或者重大过失的工作人员追偿。
劳务派遣期间，被派遣的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由接受劳务派遣的用工单位承担侵权责任；劳务派遣单位有过错的，承担相应的责任。
二、《中华人民共和国社会保险法》
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
三、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百六十四条 被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
四、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十六条 未依法投保交强险的机动车发生交通事故造成损害，当事人请求投保义务人在交强险责任限额范围内予以赔偿的，人民法院应予支持。
投保义务人和侵权人不是同一人，当事人请求投保义务人和侵权人在交强险责任限额范围内承担相应责任的，人民法院应予支持。
