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法布雷病由于缺乏特异性症状，常常被误诊或漏诊。如何尽早识别和准确诊断，是临床实践中的一大挑战。本文通过分享一例法布雷病患者的诊断过程，旨在为该病的早期识别与诊断提供参考和帮助。
法布雷病的临床表现多样，发病时常累及中枢和外周神经、肾脏、心脏、皮肤、胃肠道及眼部等多个系统。成人迟发型起病患者以心肾受累常见，其中很多患者因心脏相关症状和心肌肥厚首诊心内科，但无论是心脏肥厚表型还是其它临床表现都缺乏特异性，容易导致误诊或漏诊[1]。因此，提高临床医生对该疾病的认识，在心内科，对心肌肥厚高危人群进行法布雷疾病筛查至关重要，有助于早期诊断、及时启动治疗和家系筛查。
本期由华中科技大学同济医学院附属同济医院李瑞副主任医师为大家带来一例法布雷病诊断经验的分享，让我们一起来看看！
病例资料
患者女性，49岁。主诉胸闷、气促2年余，劳力明显，伴头晕、乏力，无黒矇、晕厥、肢体疼痛等；外院心超提示“左室肥大”就诊我院；既往史及家族史：弟弟慢性肾病（CKD），30岁开始血液透析；余无特殊；体格检查：神志清楚，皮肤黏膜未见异常，心界不大，心率60bpm，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。
入院后完善相关检查，结果如下：
➤心电图（图1）：短PR间期 （PR间期：84ms），左室高电压，下侧壁ST段压低。
图1 心电图报告
➤实验室检查（表1）：
表 1实验室检查结果
实验室检查结果提示患者存在心功能受损以及微量蛋白尿。
➤超声心动图检查（图2）：左心室肥厚（13mm），累及心尖部（12mm），左房扩大和二尖瓣轻至中度关闭不全；前外侧乳头肌肥大；斑点追踪显示下外侧壁应变减低。
图2 超声心动图
➤ 心脏磁共振检查（图3）：基底段至中间段下侧壁初始T1值轻度减低；心脏核磁共振提示乳头肌肥大。
图3 16节段牛眼图和乳头肌核磁共振图
➤ 基因检测、生物标记物及酶学检测（图4-图5）：GLA基因及底物代谢异常；GLA基因突变位点chrX:100658496-100658913，为疑似致病突变；MYLK2基因的杂合错义突变，但此突变的致病意义尚不明确。
图4 生物标记物检测及酶学检测
图5 基因检测突变位点
综合患者的临床表现、检查结果以及家族史，最终怀疑患者可能患有法布雷病。为进一步确认诊断，对患者家族史进行了详细梳理，发现家族中已有4例法布雷病患者（图6）。这一家族史信息为诊断提供了重要的遗传学支持，进一步增强了法布雷病诊断的可信度。
图6 家系筛查图
专家点评
法布雷病的诊断依赖于全面的临床症状、家族史及影像学检查结果的综合分析，最终通过基因检测进行确诊，这个过程中影像学检查对筛查高危疑似患者尤为重要。临床医生应熟悉法布雷病的特征性影像学表现，以便早期发现。法布雷心脏受累的超声心动图特征包括但不限于左心室向心性肥厚，通常呈均匀分布，乳头肌不成比例增大，部分患者可见典型的心内膜“双边征”。此外，还可见中度左室舒张功能障碍，左室射血分数通常保持至晚期。斑点追踪技术能早期检测心功能的亚临床改变。通过联合IVCT≤105ms和e'＜10cm/s，可有助于区分法布雷病引起的心肌肥厚与其他原因所致的心肌肥厚。心脏核磁共振的特征性表现为心肌初始T1值降低[2]。
从心脏超声表现看，本例患者没有典型双边征，但存在外侧乳头肌肥大，外侧壁应变减低等特征性表现，可以区别于普通肥厚型心肌病。此外，心电图表现常提供疑诊法布雷心肌病的线索，包括左室高电压，下壁ST压低，PR间期缩短等，而该病例心电图有PR间期缩短（84ms），下壁ST压低显著压低等表现。磁共振T1值减低是法布雷心肌病磁共振典型表现，本例患者磁共振表现不典型，总体T1值减低不明显，但仔细分析发现患者心肌的基底段至中间段下侧壁初始T1值降低。以上影像学证据结合实验室检查的异常结果提示患者心肾同时受累，结合心电图可疑征象，超声和磁共振影像不符合普通肥厚型心肌病的表现，以及家族情况（弟弟早期肾脏透析），因此我们高度怀疑该患者为法布雷病。随后进一步行基因检测、α-半乳糖苷酶A活性及其代谢底物检测，检测结果最终证实法布雷病诊断。患者的GLA基因为致病突变，α-半乳糖苷酶A及代谢底物（Lysol-GL-3）检测值异常，符合法布雷病诊断标准。通过对其家庭成员进行家系筛查发现，患者弟弟为法布雷病患者（半合子），下一代各有一女性也为该基因杂合子患者。目前该患者及其弟弟已经开始酶学替代治疗，下一代患者目前尚无脏器受累症状和影像学证据，目前在严密随访中。
点评专家
王红
主任医师 副教授 硕士生导师
心脏超声室负责人
美国国立医学研究所、Cedars-Sinai医学中心博士后和访问学者，获美国心脏病协会（AHA）博士后研究基金
主持和参与国家自然科学基金、湖北省自然科学基金等研究项目，以通讯和第一作者发表SCI论文20余篇（Circ Res，Cell Death Dis，J Biol Chem，ESC heart failure等）
中国医师协会心脏重症专委会睡眠心理学组、武汉市医学会心血管病分会心衰学组、武汉医院协会结构专委会等协会委员
从事心血管疾病临床诊疗及心脏超声影像工作，在心力衰竭、心肌炎和肥厚型心肌病、心肌淀粉样变性、Fabry病等疑难心血管疾病，结构性心脏病如瓣膜性心脏病、先天性心脏病的临床诊治，以及结构性心脏病微创介入治疗术中超声监测等领域有较深入研究和丰富经验
病例提供者
李瑞
医学博士 副主任医师
主要从事心内科心脏及血管超声诊断、临床及科研工作，对先天性心脏病、瓣膜疾病、心肌病及冠心病等心脏疾病的诊断及治疗有丰富的临床经验
湖北省脑血管病防治学会委员
发表SCI 十余篇，主持国家自然科学基金研究项目两项，并参与多项国家973研究项目和其他科研合作研究项目
参考文献：
[1].中国法布雷病专家协作组. 中国法布雷病诊疗专家共识（2021年版）. 中华内科杂志，2021，60(04):321-330.
[2].中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会 . 成人法布雷病心肌病诊断与治疗中国专家共识 [J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(2): 128-136.
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