在我国医疗体系这一复杂且庞大的生态系统中，医保结算环节所处的地位至关重要，恰似人体的关键枢纽，起着承上启下、协调各方的作用，稍有变动便会对整个医疗领域产生深远影响。近年来，为了适应时代发展和民众需求，广东积极推进医保改革，而云浮市在这场改革浪潮中勇立潮头，化身无畏的“探路者”，凭借着非凡的勇气和创新的智慧，毅然打破传统医保结算模式的重重束缚，全力推行独具特色的“三结算”模式。这一创新性举措，为广东乃至全国的医疗领域带来了焕然一新的发展格局。
云浮市医保“三结算”汇报会
直击痛点
即时结算为医疗机构“松绑”
曾经，医保结算周期冗长，像一条沉重的锁链，束缚着医疗机构的发展步伐。医疗机构先行垫付资金后，次月才能申报，苦苦等待医保基金结算款，资金周转面临极大压力，发展也因此处处受限。云浮此次改革，大胆推行“先预拨付后审核”机制，构建起“每日预结算、月度小清算、年终清算”的全新工作模式。如今，患者就医结算完成后，医保资金最快次日便可到账，这种高效的资金回笼，让医疗机构如释重负。云浮市人民医院医疗科副科长欧红英难掩激动之情：“改革后资金回笼迅速，我们得以购置先进设备，还成功引进人才，医疗服务水平大幅提升。”如此一来，医院终于能够将更多的精力和资源，投入到提升医疗服务质量上，患者也能享受到更为优质的诊疗体验。
精准施策
直接结算为药企“输血”
在医药产业的发展历程中，药企的“回款难”问题长期存在，犹如高悬的“刺剑”，制约着整个产业的进步。云浮积极响应药企的诉求，落实医保基金与药企直接结算政策，确保药企货款30天内回款。这一举措，如一场及时雨，润泽了药企发展的土壤。一家医药公司负责人感慨道：“过去货款结算周期漫长，资金周转压力巨大。如今资金链稳定，我们得以优化物流配送，提升服务质量，在市场中的竞争力也显著增强。”稳定的资金流，为医药企业的研发创新和生产经营注入了强大动力，有力推动了医药产业健康发展。
便民利民
同步结算让群众“减负”
云浮积极探索医保与商保协同发展路径，大力推动基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政府指导下定制型商业保险等“一站式”同步结算。参保群众就医时，一次结算就能完成各类保险报销，真正实现了“最多跑一次”。市民陈先生对此感慨不已：“以前报销商保，要跑保险公司、交各种资料，既耗时又费力。现在在医院一站式就能完成，省时又省心，经济负担也减轻了不少。”这一便民利民的举措，极大地提升了群众的就医体验，让医保改革的红利实实在在地惠及民生。
自2025年2月12日起，云浮成功实现门特试点日结；2月27日起，住院试点日结也顺利落地；3月，“日拨付”模块正式上线，覆盖门特、住院、普门全范围。据统计，截至3月4日，按日拨付定点医疗机构已达70家，涵盖全市各级医疗机构，门诊特定病种费用、普通门诊费用、住院费用均已完成相应拨付。作为广东省医保改革试点城市，云浮的“三结算”模式，不仅显著提升了医保结算效率，更是推动医疗、医保、医药协同发展的关键一步，为全省乃至全国医保改革提供了宝贵的实践样本。云浮市医疗保障局办公室主任、市医保中心主任杨昌色表示：“云浮市推行医保基金‘三结算’试点改革工作，是深化医保改革的重要举措，旨在提升医保服务质量，减轻医疗机构、药企和患者负担。接下来，云浮市医疗保障局将继续优化结算流程，解决改革试点中出现的难点、堵点问题，推动‘三医’协同发展和治理，为市民提供更优质的医疗保障服务。”
【编辑】郑宇健 陈敏贤 秦小青 区云波
【校对】李满盈
