自美国心脏协会（AHA）提出了心-肾-代谢综合征（CKM）概念以来，2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）的管理策略正在发生革命性的变化，CKM综合管理理念得到了越来越多的关注。2025年，高血压达标中也将工作重点从肾脏保护年转变为CKM共管年，由血压管理同步延伸至血脂、血糖、代谢的综合管理，旨在将肾脏保护、心脏保护与代谢管理相结合，拓展高血压管理的深度，通过跨学科的合作与交流，实现高血压防治战线的向前延伸。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）作为一种新型降糖药物，其在降低血糖、保护心脏和肾脏方面具有多重作用机制，多项循证证据也证实SGLT2i在CKM多阶段的管理中具有显著的多维获益。
心-肾-代谢疾病共生共存加重疾病负担，AHA提出CKM综合管理新概念
糖尿病、CVD和CKD是全球范围内三大主要慢性疾病，其患者群体庞大，疾病负担极为沉重。T2DM、CVD和CKD常常并存，且一种疾病的出现会显著增加其他疾病的发病风险。同时，代谢性疾病之间存在复杂的相互作用和协同效应，这些作用加速了心脑血管及肾脏等疾病的发生与发展1,2。
因此，糖尿病等代谢性疾病、CVD以及CKD这三大类疾病不应被视为独立的疾病，而应被视作具有紧密关联的综合征。基于此，AHA提出了CKM的概念，将CKM定义为一种健康紊乱，是由肥胖、T2DM、CKD和CVD之间病理生理相互作用导致的全身性疾病3。CKM既包括存在代谢危险因素和/或CKD而发生CVD风险的患者，也包括合并代谢危险因素或CKD的已经存在CVD的患者3。
对于CKM患者来说，进行全面的综合管理至关重要，不仅有助于改善患者的健康状态，还能有效降低疾病带来的各种风险。2025年，高血压达标中心增加了CKM作为质控考核指标，可见CKM在慢病管理中的重要性。
CKM由分期管理着手，同时需注重全程、综合管理
AHA科学声明依据病理生理机制、疾病风险和防治的可能性将CKM分为0期-４期。随着CKM分期的增高，CVD风险增加，病情加重，所需的干预措施需更综合化和个体化。早期（1-3期）CKM的管理目标为预防心血管疾病，包括减重、降压、调脂、降糖以及亚临床CVD和CKD的管理。对于已合并心肾疾病的4期CKM患者，管理目标是提供优质诊疗3。
第一阶段：
以预防因肥胖或代谢功能失调导致的代谢综合征为主要管理目标
CKM第一阶段定义为超重/肥胖、腹部肥胖或脂肪组织功能障碍，且不存在其他代谢风险因素或CKD的个体，应以健康饮食和定期身体锻炼，体重减轻≥5%，并在需要时以治疗糖耐量异常为管理目标，并每2-3年进行一次筛查，以评估血压、甘油三酯、胆固醇和血糖3。研究表明，通过生活方式管理与减重手术，可降低代谢异常发生风险4,5。
第二阶段：
以治疗危险因素，预防心血管疾病进展和肾衰竭为主要管理目标
CKM第二阶段定义为患有代谢危险因素（如高甘油三酯血症[≥135 mg/dl]、高血压、代谢综合征、糖尿病）或CKD的患者3。CKM第二阶段的管理目标为治疗危险因素，以预防心血管疾病进展和肾衰竭，主要措施包括药物治疗控制血压、血糖和胆固醇；对于CKD和部分T2DM患者，建议使用SGLT2i来保护肾功能并降低HF风险3。
研究显示，控制吸烟、高血压、总胆固醇升高、肥胖、糖尿病和缺乏运动等危险因素，对于预防心血管疾病具有重要意义6。此外，白蛋白尿作为心脏和肾脏损害的早期指标，降低白蛋白尿水平有助于有效控制与心肾相关疾病的发展7-9。根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南的建议，不论eGFR如何，对于尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g的慢性肾脏病患者，均应开始或持续治疗10。
第三阶段：
以预防亚临床心血管疾病进展为有症状CVD与肾衰竭为主要管理目标
CKM第三阶段定义为患有过度/功能障碍性肥胖、其他代谢危险因素或CKD的患者中发生亚临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或亚临床HF3。亚临床HF阶段虽无明显症状，但已发生左心室重构和心肌纤维化等改变11。研究表明，左心室质量增加，可显著增加心血管死亡以及全因死亡风险12。此外，晚期CKD为患者带来沉重负担，延缓CKD进展为终末期肾病（ESRD）迫在眉睫13-15。因此，CKM第三阶段以加强预防亚临床疾病进展为有症状的心血管疾病和肾衰竭为管理目标，通过增加或改变药物治疗，以及增强生活方式的改变、冠状动脉钙化(CAC）筛查等措施进行管理3。
第四阶段：
以针对心血管疾病进行个体化治疗为主要管理目标
CKM第四阶段定义为过度/功能性肥胖、其他CKM危险因素或CKD患者发生临床心血管疾病，如HF、冠心病、卒中、外周动脉疾病、房颤等3。其管理目标为针对心血管疾病进行个体化治疗，同时需考虑CKM的情况3。临床应对HF、缺血性心脏病和房颤、合并心血管疾病的肾衰竭患者进行个体化管理；同时，患有心血管疾病和多种CKM因素合并的患者心血管疾病复发和死亡率较高，多学科的管理必不可少3。HF是心血管疾病终末期阶段，其死亡率和再住院率居高不下16-18。研究表明，相较于常规治疗，HF患者规范使用指南指导的药物治疗（SGLT2i、β受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂[ARNI]、盐皮质激素受体拮抗剂），可使无事件生存时间延长8.3年19。
SGLT2i多重机制实现心、糖、肾多维获益，是CKM多个阶段管理的优选药物
SGLT2i具有多重机制，可实现降糖、心脏保护和肾脏保护三重作用，被国内外心血管、代谢、肾脏领域权威指南推荐为一线用药20-22。近年来，多项研究证据证实了SGLT2i在CKM多个阶段中具有降低血糖、保护心脏、保护肾脏的多维获益。
SGLT2i强效降糖，改善T2DM患者临床结局
一项随机、双盲、24周对照研究，纳入638例初始治疗的2型糖尿病患者，基线糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%~12%，分为二甲双胍2000mg组和达格列净10mg组，主要终点为HbA1c自基线变化，次要终点为空腹血糖和体重自基线的变化。结果显示，达格列净10mg治疗12周，患者HbA1c较基线降低近1.5%，与二甲双胍2000mg相当（非劣效性P=0.9144）23。EMPA-REG研究显示，相较安慰剂，恩格列净可显著降低T2DM患者心血管死亡风险38%（P<0.001），显著降低全因死亡风险32%（P<0.001）24。
SGLT2i降低心血管事件风险
DECLARE TIMI 58研究结果显示，达格列净相较安慰剂，在标准治疗基础上显著降低T2DM合并ASCVD或多重危险因素（MRF）患者心血管死亡或HF住院风险17%（P=0.005）25。DAPA-HF & DELIVER研究汇总分析旨在检查达格列净治疗对两项试验单独无效的终点的影响，并测试达格列净在全射血分数范围内效果的一致性。其结果显示，达格列较安慰剂显著降低全射血分数慢性HF患者心血管死亡风险，并且其在全射血分数HF患者中的作用保持一致26-28。EMPEROR-Reduced & EMPEROR-Preserved 研究显示，恩格列净较安慰剂显著降低全射血分数心衰人群CV死亡或hHF发生风险29,30。
SGLT2i有效改善CKD患者肾脏结局
DAPA-CKD研究在21个国家的386个中心纳入4304例伴或不伴T2DM的CKD患者，随机给予达格列净10mg或安慰剂，每日一次，中位随访2.4年，旨在评估达格列净对心肾终点事件的影响。其结果显示，与安慰剂相比，达格列净显著降低主要心肾终点风险39%（P<0.001），显著降低全因死亡风险31%（P=0.004）31。DAPA-CKD研究的预先指定分析结果表明，与安慰剂相比，达格列净治疗显著降低CKD人群UACR约30%（P<0.0001）32。
另一项纳入13项SGLT2i在合并或不合并糖尿病的CKD患者中随机对照研究的meta分析显示，SGLT2i能够在广泛人群中延缓肾病进展37%（糖尿病状况的异质性：P=0.31），并降低心血管死亡或因HF住院风险23%（糖尿病状况的异质性：P=0.67）33。此外，SGLT2i和肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RASi）联合治疗可实现长期肾脏保护，延缓患者进入ESRD时间长达15年34。
SGLT2i在CKM患者中具有多维获益，不仅可降低T2DM患者HbA1c23，还可降低T2DM合并ASCVD或MRF患者心血管死亡或HF住院风险25，降低CKD患者主要心肾终点事件及全因死亡风险，延缓进展至终末期肾病31,34，降低全射血分数慢性HF患者心血管死亡或HF恶化风险26-28，可适用于CKM多个阶段的管理。
综上所述，CKM的管理是一个复杂而全面的过程，涉及对多种代谢性疾病及其并发症的综合治疗。通过早期识别、分期管理以及个体化治疗策略，可有效保护心肾，改善患者的预后和生活质量。SGLT2i类药物作为治疗T2DM、HF和CKD的重要手段，其在降低血糖、保护心肾方面具有多维获益，为临床医生提供了强有力的治疗选择，有望进一步优化CKM的管理策略，为患者带来有效和个体化的治疗方案。
*：以上数据来源于不同研究，结果不能用于直接比较，仅供医疗卫生专业人士参考。
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