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国内首款获批上市的梗阻性肥厚型心肌病创新治疗药物玛伐凯泰被纳入医保并正式落地执行，患者长期治疗需求得到进一步满足。
肥厚型心肌病（HCM）主要是由于编码肌小节相关蛋白基因致病性变异导致的，或病因不明的以心肌肥厚为特征的心肌病，左心室壁受累最为常见[1]。据流行病学研究显示，我国经年龄和性别校正后的患病率约为80/10万[2]。目前，我国HCM管理面临多重挑战：一方面，由于症状缺乏特异性，疾病容易被忽视，目前诊断率相对较低[3]；另一方面，传统治疗药物和手术治疗存在诸多局限性，创新药物可及性的提升至关重要。
心肌肌球蛋白抑制剂的问世，标志着HCM的治疗取得了重大突破。作为全球首款心肌肌球蛋白抑制剂，玛伐凯泰治疗能有效减轻梗阻、缓解临床症状、提升患者运动耐量和改善生活质量。2024年，玛伐凯泰在我国获批上市并于同年11月纳入国家医保目录。随着今年1月医保的正式落地执行，不仅大幅减轻了患者的经济压力，同时也进一步满足了患者长期治疗需求，推动了我国HCM管理从对症治疗向对因治疗的转变，具有重要的临床和社会价值。基于此，“医学界”采访了复旦大学附属中山医院邹云增教授。邹教授围绕HCM管理现状，分享了HCM的早期诊断经验和最新治疗理念，现将内容整理如下。
隐匿梗阻性HCM占1/3！如何让其不再“隐身”？
左心室流出道压力阶差（LVOTG）是指心脏左心室与大动脉之间的压力差，这一指标是诊断梗阻性HCM以及制定治疗方案的重要参考依据。邹教授表示，临床上约1/3的HCM患者属于隐匿梗阻性HCM[4]。这类患者由于静息状态下的超声心动图检查时LVOTG峰值<30mmHg，给疾病的准确诊断带来了挑战。
该如何提高隐匿梗阻性HCM患者的诊断率呢？邹教授介绍，对静息状态不存在左室流出道梗阻的HCM患者，需要进行超声心动图结合激发试验检查，以评估是否存在隐匿性左室流出道梗阻。其中，Valsalva动作是一种简易激发试验。实践中患者在封闭气道下用力做出呼气动作，这个动作会增加胸腔内的压力，影响心脏的血流动力学，导致心脏负担突然加重。通过超声心动图监测，临床医生可以观察到LVOTG在激发试验过程中的变化，当患者LVOTG显著升高（静息时LVOTG峰值<30mmHg，激发后LVOTG峰值≥30mmHg）即可诊断为隐匿性梗阻。
除了Valsalva动作外，负荷超声心动图也是另一种左心室流出道梗阻的评估手段。通过让患者在一定量的运动后进行超声检查，临床医生可以更准确地评估心脏的功能和LVOT梗阻情况。目前，这种方法在国外应用较多。此外，激发试验还能为后续治疗方案的制定及治疗效果评估提供指导和依据。
针对核心病理生理机制，心肌肌球蛋白抑制剂破困局
目前研究已明确，HCM的核心病理生理机制是肌球蛋白超松弛状态的失调，肌球蛋白和肌动蛋白横桥过量形成[5]。邹教授对此进一步解释，在正常生理状态下，肌球蛋白一部分与肌动蛋白结合，一部分则处于游离状态，共同维持心脏收缩与舒张的动态平衡。当基因突变引起肌球蛋白数量增多后，肌球蛋白与肌动蛋白的结合也随之增多，导致横桥数量增加，心肌收缩力增强。这种持续的收缩过程需要消耗大量能量，进而促使心肌逐渐肥厚，最终演变为HCM。然而，既往的治疗药物并非针对HCM的病理生理机制。因此，HCM治疗还存在极大的临床未满足。
所幸的是，全球首款心肌肌球蛋白抑制剂——玛伐凯泰的问世，标志着HCM治疗领域的一大进步，为患者提供了新的治疗选择。邹教授表示，这款创新药物靶向HCM的核心病理生理机制，通过对心肌肌球蛋白的选择性抑制作用，减少肌球蛋白和肌动蛋白横桥过量形成，从而减轻心肌的过度收缩，并改善舒张功能[5]。一系列大型临床研究相继证实，与安慰剂组相比，心肌肌球蛋白抑制剂可显著改善梗阻性HCM成人患者LVOTG，改善患者心脏结构和纽约心脏协会（NYHA）心功能分级，减少室间隔减容术（SRT）需求，以及改善患者运动能力和生活质量[6，7]。
梗阻性HCM是一种慢性、进行性的心脏疾病，影响患者的日常工作和生活，是一种需要持续管理的疾病。在大家都非常关心的药物长期疗效和安全性上，目前全球长期扩展研究（MAVA-LTE）显示，EXPLORER-LTE队列患者在接受玛伐凯泰长达180周连续治疗后多项心脏指标获得了持续稳定改善，且安全性良好，这无疑证明了玛伐凯泰在长期治疗中的重要地位与作用。虽然不同人群对玛伐凯泰耐受剂量略有差别，但在中国梗阻性HCM成人患者中开展的EXPLORER-CN研究[7]表现出与既往玛伐凯泰临床研究一致的安全性。在整个研究期间，玛伐凯泰组与安慰剂组在不良事件发生率上相似。这表明，玛伐凯泰在中国人群中使用耐受性良好。
指南推荐地位上升，心肌肌球蛋白抑制剂未来可期
玛伐凯泰凭借其坚实的循证证据，得到了国内外心肌病指南的高度认可。目前，已被纳入《2024 美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）肥厚型心肌病管理指南》[9]、《2023欧洲心脏病学会（ESC）心肌病管理指南》[10]、《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023》[5]以及《中国肥厚型心肌病指南2022》[1]，作为梗阻性HCM患者的推荐疗法之一。尤其是在ACC、AHA联合多个学会公布的最新指南中，建议对于尽管使用了β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，仍持续存在左心室流出道梗阻症状的HCM患者，加用肌球蛋白抑制剂（仅限成人患者）或丙吡胺（与房室结阻滞剂联用），或在有经验的中心进行SRT（Ib类推荐）[9]，这意味着玛伐凯泰在HCM治疗中的地位进一步提升。
自2024年在中国获批上市以来，玛伐凯泰凭借其卓越的疗效和良好的安全性，迅速赢得了临床医生和患者的广泛赞誉。邹教授根据个人临床经验分享道，绝大多数接受玛伐凯泰治疗的患者，在用药一个月后，症状都得到了不同程度的缓解，这一显著的疗效极大地提升了患者的治疗信心和期望。同时HCM是慢性病，需要长期用药管理，玛伐凯泰使用安全性良好，也减少了患者治疗的后顾之忧。而随着玛伐凯泰医保的正式落地，将为更多的HCM患者的长期用药提供保障，我国HCM的管理将迎来质的飞跃。
最后，邹教授强调，虽然心肌肌球蛋白抑制剂对大多数梗阻性HCM成人患者是安全有效的，但临床医生仍要严格掌握适应证。由于该药物会减弱心肌收缩力，在使用该药物治疗前和治疗期间，需要进行超声心动图检查评估左心室射血分数（LVEF），对于LVEF<55%的患者不建议使用。如果治疗过程中LVEF<50%，应中断用药。
总结
心肌肌球蛋白抑制剂的出现，为HCM治疗点燃了新的曙光。如今随着医保正式落地，患者接受创新药物治疗的经济负担得以减轻，这为他们坚持长期治疗提供了坚实的保障。相信越来越多的中国HCM患者将受益于这一创新疗法，踏上长期管理之路，重获健康生活的希望。
专家简介
邹云增 教授
复旦大学附属中山医院心内科二级教授、主任医师、博士生导师
复旦大学附属中山医院临床医学研究院副院长
上海市心血管病研究所副所长、中心实验室主任
复旦大学生物医学研究院、复旦大学附属中山医院青浦分院双聘教授
兼任河南大学至善教授
河南大学先端医学研究院院长
教育部长江学者特聘教授
国家杰出青年科学基金获得者
兼任中国病理生理学会心血管专委会委员
国际心脏研究会(ISHR)中国转化医学工作委员会候任主委
国家心血管病专家委员会委员
中华中医药学会络病专委会常委
《中华心肌病与心力衰竭杂志》副总编
《临床心血管病杂志》副主编
《中国临床药理学与治疗学》副主编
美国心脏协会（2011）、欧洲心脏学会（2015）、日本循环器学会（2022）的会士（fellow）
主要研究方向是高血压心脏病和心力衰竭。先后承担了国家“十五”科技攻关课题、国家“973”项目课题、国家自然科学基金重点项目、国家自然科学基金国际重大合作项目、国家十三五和十四五重点研发计划课题以及多项上海市重点项目。发表SCI收录论文300余篇。授权国家专利20余项。获得上海市科技进步一等奖、教育部科技进步二等奖等，并荣获上海市优秀学科带头人、上海市科技精英、上海市领军人才、上海市侨届十杰等荣誉
参考文献：
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[2].Zou Y, Song L, Wang Z, et al. Prevalence of idiopathic hypertrophic cardiomyopathy in China: a population-based echocardiographic analysis of 8080 adults. Am J Med. 2004 Jan 1;116(1):14-8.
[3].Maron MS, Olivotto I, Zenovich AG, et al.Hypertrophic cardiomyopathy is predominantly a disease of left ventricular outflow tract obstruction. Circulation. 2006 Nov 21;114(21):2232-9.
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[5].国家心血管病中心心肌病专科联盟，中国医疗保健国际交流促进会心血管病精准医学分会"中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023"专家组. 中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023[J]. 中国循环杂志,2023,38(1):1-33.
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[7].Tian Z, Li L, Li X, et al. Effect of Mavacamten on Chinese Patients With Symptomatic Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: The EXPLORER-CN Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2023 Oct 1;8(10):957-965. doi: 10.1001/jamacardio.2023.3030. Erratum in: JAMA Cardiol. 2024 Jul 1;9(7):674.
[8].Garcia-Pavia P, Oręziak A, Masri A, et al. Long-term effect of mavacamten in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J. 2024 Dec 16;45(47):5071-5083.
[9].Writing Committee Members; Ommen SR, Ho CY, Asif IM,et al. 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 11;83(23):2324-2405.
[10]. Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3503-3626.
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