典型案例分享
刘某某，女性，20岁，黄山职业技术学院学生。主诉：面部粉刺反复6年余。
6年来，患者出现面部粉刺，丘疹，黑头，脓疱，反复不愈、经常口干口苦，多梦，月经痛经、四肢厥冷，大便稀淌，反复不愈，来黄山市中医院新安医学传承诊疗中心找许柳田主任就诊。
刻下症：神清，面部皮疹色紫红，以红色丘疹、小脓肿为主。舌质淡而胖，舌苔薄白腻，脉左眩滑，右脉削弱。五运六气：水+++木++火+++金-土-。
诊断：痤疮粉刺（寒热错杂、上热下寒型）；
治法：清上温下、疏肝解郁、温经散寒。
选方：柴胡桂枝干姜汤加减；
处方：柴胡20g黄芩15g桂枝15g干姜10g炙甘草10g牡蛎20g天花粉20g当归10g川芎10g香附10g肉桂6g附片6g。7剂代煎，每天2次，每次1包口服。加减调理6周痤疮消退、痛经消失，痊愈。
许柳田主任诊疗思路
柴胡桂枝干姜汤治疗寒热错杂、上热下寒型痤疮的辨证思路，主要基于中医理论中的整体观念和辨证论治原则。以下是具体的辨证思路和用药分析：
1. 辨证要点
寒热错杂、上热下寒型痤疮的核心病机是少阳枢机不利，脾虚寒湿，上焦郁热。具体辨证要点包括：
- 上热表现：面部痤疮红肿、疼痛，或有脓头。口干、口苦，咽喉不适。心烦、失眠或多梦。
- 下寒表现：四肢不温，怕冷。大便稀溏或不成形，腹部冷痛。女性可能伴有月经不调、痛经（寒凝血瘀）。
- 其他表现：舌象：舌质淡或淡红，舌苔白腻或黄白相间。脉象：脉弦细或沉弦。
2. 病机分析
- 上热：少阳枢机不利，气郁化热，上攻头面，导致面部痤疮红肿、疼痛。
- 下寒：脾阳不足，寒湿内盛，导致下焦虚寒，表现为四肢冷、大便稀溏等。
- 寒热错杂：上焦郁热与下焦虚寒并存，形成寒热错杂的复杂病机。
3. 柴胡桂枝干姜汤的配伍意义
柴胡桂枝干姜汤的组方具有和解少阳、温中散寒、化湿的作用，正好针对寒热错杂、上热下寒的病机：
- 柴胡：疏解少阳郁热，调节气机。
- 黄芩：清上焦郁热，解毒消肿。
- 桂枝：温通阳气，散寒解表。
- 干姜：温中散寒，健脾化湿。
- 牡蛎：软坚散结，有助于消散痤疮结节。
- 甘草：调和诸药，缓急和中。
4. 治疗思路
- 和解少阳，疏肝解郁：通过柴胡、黄芩疏解少阳郁热，缓解上焦热毒。
- 温中散寒，健脾化湿：通过桂枝、干姜温补脾阳，散寒化湿，改善下焦虚寒。
- 调和寒热，平衡阴阳：全方寒热并用，既能清上焦之热，又能温下焦之寒，恢复机体阴阳平衡。
5. 临证加减
根据患者具体症状，可对方剂进行适当加减：
- 痤疮红肿明显：加金银花、连翘、蒲公英清热解毒。
- 痤疮结节硬肿：加浙贝母、皂角刺、夏枯草软坚散结。
- 大便稀溏严重：加白术、茯苓健脾化湿。
- 四肢冰冷明显：加附子、肉桂温阳散寒。
- 月经不调或痛经：加当归、川芎、香附调理气血。
6. 注意事项
- 饮食调理：避免辛辣、油腻、生冷食物，以免加重上热或下寒。
- 生活习惯：保持规律作息，避免熬夜，适当运动以促进气血运行。
- 疗程观察：寒热错杂型痤疮的治疗需要一定时间，需坚持服药并定期复诊调整方剂。
体会
柴胡桂枝干姜汤治疗寒热错杂、上热下寒型痤疮，关键在于抓住“上热下寒”的核心病机，通过和解少阳、温中散寒、调和寒热的方法，恢复机体阴阳平衡。临证时需根据患者具体症状灵活加减，并在中医师指导下使用，以达到最佳疗效。
许柳田医师简介：主任医师安徽省基层名中医，黄山名医。追源新安医学理论和家传中医皮肤特色为基础，以“清肺养阴、固本培元、内外结合”为治则，五运六气+五行脉+八卦九宫针法综合诊治牛皮癣（银屑病）、白癜风、难治性痤疮、脱发、不孕不育等各种疑难杂症；开展了家传中药针对带状疱疹神经痛的内外方金刚虎蛇通络丹，中药定向透药、火针治疗、刺络拔罐等中医特色治疗。开发出"针一罐—药"三联序贯疗法，不但即时止痛效果显著，更能预防减少后遗神经痛发生。他是中国中医美容附属器专业委员会副主任委员，安徽省中西医结合学会皮肤性病专业委员会副主任委员，中国火针专业委员会常委，中华中医药学会皮肤科分会全国委员，中国性学会中医性学分会全国委员。每周六在黄山市中医院新安医学传承中心专家门诊坐诊。
