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临床上被广泛应用于降低颅内压 的甘露醇如何合理使用呢？
撰文：师春焕
甘露醇作为一种渗透性脱水剂，在临床上被广泛应用于降低颅内压的治疗。如何合理使用呢？我们一起来看看吧。
作用机制[1]
降颅压作用主要通过以下机制实现：
渗透性脱水。静脉注射后快速提高血浆渗透压（正常值280-310mOsm/L），形成血-脑脊液渗透梯度，促使脑组织水分向血管内转移。
利尿作用。通过增加肾小球滤过率，抑制肾小管对钠、水的重吸收，减少血容量及脑脊液生成。
改善脑血流动力学。降低血液黏稠度，扩张肾血管，间接改善脑灌注。
药学特点及药代动力学特点[2]
甘露醇在水中溶解度（25℃）为1:5.5，即约15％为饱和溶液，故甘露醇注射液（含20％甘露醇）为过饱和溶液。一般情况下若温度不是很低，不易析出结晶，室温低于15℃时贮存易析出结晶。如有结晶析出，可加温到37℃使之完全溶解后应用。
表1 甘露醇的药代动力学特点
降颅压适应症
因病理因素（包括颅脑创伤、脑出血、脑梗死、颅内肿瘤、脑积水、颅内感染、缺血缺氧性脑病、静脉窦血栓、脑水肿等）造成急、慢性颅内压增高时，在实施颅内压增高的基础治疗后仍存在颅内压增高的疾病[1]。
给药方式与用法用量
甘露醇作用迅速，输注方案包括：连续输注和脉冲式给药[1]。
①连续输注
操作简便，但可能导致电解质紊乱、肾功能损害。
常规推荐剂量：0.25~1g/kg体质量经外周或中心静脉导管在10~20min的时间内静脉输入。
②脉冲式给药
效果显著，不良反应少，但需频繁监测颅内压，调整剂量。
常规剂量：一般推荐0.25g/kg小剂量给药，100ml的甘露醇制剂能覆盖到体重80kg以下的患者。小剂量给药既能达到降低颅内压的效果，又能避免渗透压失衡和严重的脱水。
高剂量：在紧急情况下，如突发颅内压增高或脑疝患者，可使用1.0~2.0 g/kg，但高剂量使用甘露醇容易造成肾功能、电解质、内环境、血容量及渗透压的改变，因此应尽量避免长期使用。
溶液配制及输注速度
临床常用的甘露醇制剂为20%的甘露醇溶液，无需稀释可直接静脉滴注。在使用前应检查溶液是否澄清，如有结晶析出，需加热溶解后冷却至室温再使用。
①常规情况：对于大多数患者，推荐在20min内完成输注，滴速控制在10-15 mL/min。
②对于有心功能不全、冠心病或肾功能不全的患者，输注速度应适当减慢。过快的滴速可能导致血容量急剧增加，加重心脏负担，甚至引发心力衰竭。
③紧急情况：在颅内压急剧升高（如脑疝）时，可适当加快输注速度，但需密切监测患者的生命体征。
禁忌症
下列情况应禁用或者慎用甘露醇：①没有妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）增高病理改变的疾病 ②急性肺水肿或严重肺瘀血 ③合并肾功能损害或潜在性肾病④充血性心力衰竭 ⑤代谢性水肿 ⑥孕妇及老年人 ⑦低血压状态 ⑧颅内活动性出血患者慎用，需手术者除外。
甘露醇与其他药物联合用药[3-6]
①甘露醇+呋塞米
呋塞米是一种强效利尿剂，与甘露醇联合应用可增强脱水效果，减少甘露醇的用量，降低甘露醇的不良反应。
两者联合应用时，可先给予甘露醇快速静脉滴注，15-30min后给予呋塞米静脉注射，根据患者的病情和颅内压控制情况调整用药剂量和间隔时间。但需注意，两者联合应用可能导致水电解质紊乱加重，应密切监测电解质水平。
②甘露醇+甘油果糖
甘油果糖也是一种高渗性脱水剂，其渗透压约为甘露醇的一半，作用缓慢而持久，且对肾功能影响较小。与甘露醇联合应用时，可弥补甘露醇作用时间短的不足，减少甘露醇的用量，降低不良反应的发生风险。
一般可先给予甘露醇快速静脉滴注，降低颅内压，随后给予甘油果糖缓慢静脉滴注，维持脱水效果。
③甘露醇+糖皮质激素
糖皮质激素如地塞米松具有抗炎、减轻脑水肿的作用。在某些情况下，如脑肿瘤、放射性脑损伤等，与甘露醇联合应用可增强降颅内压效果，减轻炎症反应。
需注意糖皮质激素的使用可能增加感染、应激性溃疡等不良反应的发生风险，应严格掌握适应证，并密切观察不良反应。
用药注意事项
①甘露醇遇冷易结晶，因此在使用前应仔细检查是否有结晶。如有结晶，可将其放置在热水中或用力震荡，待结晶完全溶解后再使用。
②监测相关指标。使用过程中需监测水电解质平衡、血压、肾功能等重要指标，避免不良反应。
③特殊人群慎用。心肺功能损害者、高钾血症或低钠血症患者需慎用，使用时需权衡利弊并密切观察。
④注意药物配伍。甘露醇注射液不宜与其他药物混合使用，避免发生配伍禁忌或影响药效。
不良反应及应对措施
表2 不良反应及应对措施[1]
参考文献
1.中华医学会神经外科学分会小儿学组，中华医学会神经外科学分会神经重症协作组，《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》编写委员会.甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识[J].中华医学杂志，2019，99（023）：1763-1766.
2.国家药典委员会.中华人民共和国药典-临床用药须知（化学药和生物制品卷）（2015年版）.北京,中国医药科技出版社，2017（9）.
3.王康,王冬梅,孟慧阁.呋塞米、甘油果糖、甘露醇联合治疗脑出血临床分析[J].中国伤残医学, 2015, 23(2):2.DOI:10.13214/j.cnki.cjotadm.2015.02.105.
4.陈丽华.甘露醇和呋塞米用于重症脑血管病伴脑水肿患者治疗中的临床效果[J].临床医药文献电子杂志, 2016, 3(59):2.DOI:10.3877/j.issn.2095-8242.2016.59.140.
5.陆蒂青,张冬云,闪海霞.甘露醇联合地塞米松对感染性脑水肿患者相关指标的影响[J].中国药房, 2017, 28(024):3362-3364.DOI:10.6039/j.issn.1001-0408.2017.24.13.
6.高超，黄杰涛，谢延风,等.甘露醇与甘油果糖联合治疗脑出血的Meta分析[J].重庆医学，2015，v.44（32）：4541-4543.
责任编辑：梦琳
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