城镇职工医疗
保险篇
参保缴费、转移、变更
1.哪些人应当参加职工基本医疗保险？
答：全市范围内城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
2.职工医疗保险缴费是如何规定的？
答：用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，机关事业单位费率为6.0%，其他用人单位费率为6.2%。职工个人以本人上年度月平均工资为缴费基数，职工个人工资低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，以60%为基数计缴（当前最低缴费基数4227元）；高于300%的，以300%为基数计缴（当前最高基数21133元）。个人费率均为2%。
灵活就业人员以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%为缴费基数（当前为4227元），不设个人账户的，按5.5%的比例缴费；设立个人账户的，按8.5%的比例缴费。
参加职工基本医疗保险的参保人员同时参加大病医疗救助（含退休人员），并按规定标准由单位或个人缴纳大病医疗救助保险费。现行六安市大病救助金缴纳标准：12元/月/人。
用人单位和职工按月缴纳基本医疗保险费，个人缴费部分由用人单位代扣代缴。灵活就业人员通过协议银行按月代扣代缴。
3.单位如何办理职工医疗保险参保（停保）手续？
答：六安市参保单位为职工办理医疗保险参保有两种方式：
（1）网上办理。登录安徽医保公共服务平台，进入单位网办大厅，单位人员新参保、单位人员续保界面（备注：如果该职工在六安市参加过职工医保，请选择续保；第一次参保请选择新参保）增加，填写必填项后点击确定，显示信息提交成功即可；职工停保在单位人员停保界面办理即可。
（2）线下办理。在六安市医疗保障局网站（或医保参保群QQ）下载或者到参保地政务服务中心医保窗口领取增减员表格（一式两份），填写好参保职工的相关信息后，加盖单位公章即可在医保窗口办理增减员手续。
六安市灵活就业人员参加职工医保既可在安徽医保公共服务平台线上办理，也可线下持有效身份证件到参保地政务服务中心医保窗口办理参保缴费或者停保手续。
4.参保职工正常缴费成功后什么时间享受医保待遇？
答：（1）灵活就业参保人员自首次（建账月）缴纳医疗保险费后第7个月起按规定享受医疗保险待遇，实行按月缴纳医疗保险费（同步缴纳大病救助保险），未按时缴费的，视为欠缴医疗保险费。与单位解除劳动关系或领取失业保险金期满的参保人员，可以以个人身份接续医疗保险关系。
（2）单位参保：随用人单位参保的人员自首次缴纳医疗保险费次月起按规定享受医疗保险待遇。生育保险：参保人分娩前在单位连续缴费6个月及以上的，可按规定享受生育保险待遇（财政全额拨款用人单位不享受生育津贴）。
5.参保职工拖欠医疗保险费后什么时间开始不享受医保待遇？缴清欠费后什么时间开始享受待遇？
答：鉴于医保部门征收预算与税务征收数据传输存在时间差，单位或灵活就业人员欠费超过1个月的系统启用单位医疗待遇封锁功能，从欠缴次月起暂停该单位职工享受医疗保险待遇。
封锁范围为：单位所有参保人员住院、慢性病补助与统筹基金支付范围的医疗保险待遇。如存在中断参保不满三个月，医保待遇将在续保补缴后首次到账时解封，即封锁终止期为首次到账时间；如存在中断参保满三个月，系统在续保补缴后，将该人暂停参保时封锁信息终止期变更为续保日期，并产生一条新的个人医疗封锁信息，封锁期限为半年，封锁开始期为续保日期。欠费期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付（即不享受报销待遇）。
6.原来在外地参保，如何把医保关系转入到六安市？医保关系转入我市的，转移手续大概多长时间可以办结？
答：六安市医保经办机构在收到申请人出具的《基本医疗保险参保凭证》15个工作日内向原参保地发出《基本医疗保险关系转移联系函》，六安市医保经办机构在收到原参保地发出的《参保人员医疗保险类型变更信息表》和基本医疗保险个人账户金额后15日内办理保险关系及资金的衔接。
7.我市职工如何把医保关系转到外地？医保关系转到外地的，医疗保险个人账户余额如何转移？
答：职工基本医疗保险关系暂停后，六安市医保经办机构向申请人出具《基本医疗保险参保凭证》，新参保地在收到《基本医疗保险参保凭证》后15个工作日内发出《基本医疗保险关系转移联系函》，六安市医保经办机构在收到新参保地发出的《基本医疗保险关系转移联系函》后，15个工作日内向新参保地发出我市职工的《参保人员医疗保险类型变更信息表》，并同步将其基本医疗保险个人账户金额转出至新参保地医保经办机构银行账户，由新参保地进行职工医保信息和个账金额的录入。
8.我市职工如何开具《参保凭证》？
答：职工基本医疗保险关系暂停后，可以通过以下方式开具个人《参保凭证》：一是线下到六安市医保经办机构，凭借本人有效身份证件开具；二是线上登录安徽医保公共服务小程序，选择【六安市】后，在业务办理页面，选择出具个人参保凭证即可。
9.线上如何将安徽省内医保转移至六安市进行接续？
答：首先您在手机端关注“六安市医疗保障局发布”微信公众号，点击主页面左下角“医保大厅”，点击“安徽医保公共服务”。
（1）选择左上角参保地【六安市】，再点击首页“医保电子凭证”，在弹出的界面勾选《你同意医保电子凭证使用并传达相关数据用于医保服务查询》，点击【授权查询】进行认证。
（2）在业务办理中点击【基本医保转入申请（省内）】进入申请界面。
（3）在省内基本医保关系转入申请界面中完善转出地机构信息、确认转入地机构信息、上传参保凭证后，点击【提交】即可完成省内外市的基本医保关系转入六安市的申请。
（4）如何获取参保凭证：可以在安徽医保公共服务小程序中首页上选择转出地区，在个人服务中参保信息中下载参保凭证（注：转出地区的参保信息为暂停参保才能下载参保凭证）。
10.六安市市直职工医疗（生育）保险单位参保开户申请材料需要哪些？
答：①六安市城镇职工医疗（生育）保险单位参保申报登记表一式两份（表格窗口可以领取）；②六安市城镇职工医疗（生育）保险新增人员申报花名册一份（开户时最少要有一个新增参保人员，不可开空户，表格窗口可以领取）；
③营业执照复印件；④法人代表身份证复印件；⑤参保人工资流水或明细表。（备注：税务主管单位为开发区的在市直开户）
11.单位最后一名参保人减少、单位医保销户申请材料需要哪些？
答：六安市城镇职工医疗（生育）保险减少人员申报花名册（表格窗口可以领取）、税务部门出具的清税或完税证明、营业执照复印件。
12.参保人员个人账户是如何配置的？
答：（1）配置标准：①退休人员：2022年7月1日起按每月70元计入个人账户，今后按照国家规定调整。②在职人员：由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%。
（2）配置时间：医保信息系统根据参保人员的缴费情况，按月自动配置个人账户。
13.灵活就业人员退休如何办理？
答：当月凭人社养老发送短信和社保卡到医保窗口办理医保退休，医保退休当日受理申请单次月享受退休待遇。
我市参保人员办理退休时，其参加基本医疗保险最低缴费年限为男满30周年、女满25周年。如有外地参保年限需提前半年办理转移手续，否则影响医保退休待遇。
14.单位企业人员退休如何办理？
答：单位退休人员当月20号之前单位经办人凭“在职转退休申请表”盖章和退休批文或停发工资花名册到医保窗口办理次月享受退休待遇。以个人身份退休人员当月联系单位停保待停保后，再携带社保卡和退休批文或批文号到医保窗口办理。
我市参保人员办理退休时，其参加基本医疗保险最低缴费年限为男满30周年、女满25周年。如有外地参保年限需提前半年办理转移手续，否则影响医保退休待遇。
门诊、住院费用报销
15.城镇职工医保个人账户划入标准是多少？
答：自2022年7月1日起实施全省统一的职工门诊共济保障政策，以统账结合模式参保的在职职工（包括机关、企事业单位、灵活就业人员等）按照本人缴费基数的2%计入个人账户；退休职工按每月70元计入个人账户，今后按照国家规定动态调整。
16.职工基本医疗保险门诊共济保障范围是哪些？
答：职工在定点医疗机构（急诊、抢救除外）普通门诊发生的，以及在符合条件的零售药店门诊处方外配购药的政策范围内医疗费用，由职工医保统筹基金按规定支付。
17.职工个人账户使用范围是哪些？
答：实现家庭成员（配偶、父母和子女等直系亲属），相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，家庭成员参加居民医保等的个人缴费，也可以用个人账户支付。
18.职工办理退休手续后，从什么时间开始享受退休人员的门诊共济保障待遇？
答：职工办理退休手续次月起，享受退休职工个人账户计入及门诊共济保障待遇，普通门诊费用的起付标准连续计算。
19.异地安置退休人员或异地长期居住人员等是否享受职工基本医疗保险门诊共济保障？
答：办理过备案手续的“异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员”可以在备案地享受普通门诊保障待遇，具体待遇标准参照市内普通门诊报销政策执行。
20.城镇职工基本医疗保险住院起付线是多少？
答：一个年度内，首次住院统筹基金起付标准统一为：一级医院400元，二级医院600元，三级医院900元；第二次及以上住院统筹基金起付标准统一为：一级医院300元，二级医院500元，三级医院800元。转市外医院起付标准为1200元。
21.参保城镇职工患病住院期间个人自付比例是多少？
答：一个年度内，参保人员符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，起付标准至基本医疗保险最高支付限额，在职职工一级医院个人自付6%，二级医院个人自付8%，三级医院个人自付10%；退休人员一级医院个人自付4%，二级医院个人自付6%，三级医院个人自付8%。
22.城镇职工基本医保年度封顶线是多少？
答：符合职工医疗保险支付的医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金年度实际支付限额为15万元。基本医疗保险年度最高支付限额以上部分，由医疗救助金支付，支付限额为25万元（含基本医保15万）。
大病保险报销
23.城镇职工大病保险起付线、报销比例和年度封顶线分别是多少？
答：我市城镇职工大病保险起付线为3万元；大病保险起付线以上至10万元，报销比例为55%；10-20万元，报销比例为65%；20万元以上部分报销比例为75%；大病保险不设年度封顶线。
城镇职工生育保险篇
1.参加了城镇职工生育保险，达到什么条件可以享受生育保险待遇？
答：按照政策规定，参保城镇女职工生产之前连续缴满6个月（补缴不算），第7个月生育可享受生育保险相关待遇，生产之前要到参保地医保经办机构进行产前登记，方可在本地医院直接结算。
2.参加生育保险后可享受什么待遇？
答：参加生育保险的女职工可享受生育报销；企业职工参保的，可申请生育津贴。
3.产前登记，需要准备哪些材料？
答：生产前本人或亲属携带职工生育登记表（一式两份，填写盖章后）、本人社保卡原件及复印件、结婚证原件及复印件、生殖保健服务证（准生证）原件及复印件、本人一寸照片两张至医保窗口办理生育登记。登记表可线下窗口获取或者在六安市医疗保障局官网及官方公众号上下载。
4.产检费用可以报销吗？
答：产检项目内容符合基本医疗保险药品、诊疗目录等，按照职工门诊共济政策予以报销，但如羊水穿刺项目、无创DNA等则不在医保目录范围内，不予报销。
5.选择定点服务机构生育后，如何报销？
答：参保职工持本人社会保障卡、生育保险登记表，到其选定的生育保险定点服务机构就诊刷卡，参保职工出院只需持卡结账即可。
6.男性职工可以享受生育保险相关政策吗？
答：男职工配偶未就业的，可由男职工申报生育补助金。需参加职工生育保险并连续足额缴纳生育保险费，其未就业配偶生育符合计划生育政策规定的，可到参保地医保经办窗口办理生育补助金申领手续。线下窗口或者官网下载男职工生育一次性补助表，填写后单位盖章，一式两份，携带结婚证、生殖保健服务证（准生证）原件及复印件、婴儿出生证明、出院小结、费用清单、住院发票、社保卡等进行申请。
标准按参保女职工定点服务机构平产、剖腹产对应标准的50%报销，女方已享受过居民基本医疗保险生育定补的应予以扣除。
7.什么情况下可以享受生育津贴？
答：按企业缴费人员可享受生育津贴，在产假期满当月（158天）填写生育津贴申领表并单位盖章，携带相关材料（结婚证、准生证、出院小结、婴儿出生证明、社保卡等）至窗口申领。按国家机关、事业单位缴费的用人单位，其女职工在产假期间不享受生育津贴，工资福利仍由用人单位发放。
8.目前在六安参保的职工，但是家在合肥，现在正处在孕早期阶段，异地生育如何备案登记？如何报销？
答：异地生育的备案登记手续与正常手续无变化。异地生育需先自行垫付医药费，携带发票、出院小结、费用清单、社保卡至医保经办窗口办理报销。异地生育实行定额补助，顺产1600元，剖宫产3200元。
9.生育津贴是根据什么标准测算的？
答：依据《中华人民共和国社会保险法》第六章第五十六条“生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发”规定，自2022年1月1日起，测算方法是按照所在单位上年度职工月平均工资（即上年度单位职工医保参保基数平均数）。
10.因为胎停流产了，请问可享受什么补助？
答：如果是病理性原因终止妊娠，或者因药物导致流产、胎停等情况，医院出具建议终止妊娠的病例证明即可，如果属于人为因素终止妊娠则不属于报销范围。
11. 参加职工医保灵活就业人员可以享受哪些生育医疗待遇？
答：参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，在医保待遇享受期内，可享受生育医疗待遇和生育补助金待遇。灵活就业人员本人发生的符合生育保险政策规定的生育医疗费，参照当地职工生育保险待遇执行。灵活就业人员分娩的，享受生育补助金待遇，标准为 ：安徽省上年度月平均最低工资第一档÷30天×98天。
12.领取失业保险金人员参加生育保险可以享受哪些生育医疗待遇？
答：领取失业保险金人员应从办理领取失业保险金手续之日起，按规定参加其失业前失业保险参保地的生育保险。应缴纳的生育保险费 （与基本医疗保险费合并征收）从失业保险基金中支付，个人不缴费，缴费比例按照当地企业单位缴费比例确定，缴费基数为全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%。领取失业保险金人员在参加生育保险期间生育的，与参保地企业职工享受同等生育保险待遇，生育津贴按照本人医疗（生育）保险缴费基数和实际产假天数计发。
▌来源：六安市医疗保障局
