指南精读｜偏头痛鉴别诊断困难？肖哲曼教授为你“答疑解困”！

*仅供医学专业人士阅读参考

以指南为引，借临床经验之力，破偏头痛鉴别迷雾！

偏头痛作为临床常见的原发性头痛[1]，往往需要与其他头痛进行鉴别诊断。为进一步推动偏头痛规范化诊疗理念的传播，提升临床医生对偏头痛的诊断能力，“医学界”诚邀武汉大学人民医院肖哲曼教授结合相关指南及临床实践，就偏头痛的鉴别诊断进行深度探讨。本文整理访谈精要如下。

医学界：头痛作为神经科常见的主诉，在偏头痛的诊断过程中需识别继发性头痛的预警信号以鉴别其他头面痛疾病。能否请您结合指南与临床经验分享下如何排除其他可能导致头痛的神经系统疾病？

肖哲曼教授：

对于头痛，主要依靠询问病史来诊断，因此需要明确不同头痛的分类。根据第三版国际头痛疾病分类（ICHD-3），继发性头痛可分为缘于头颈部外伤；缘于头颈部血管病变；缘于非血管性颅内疾病；缘于某一物质或某一物质戒断；缘于感染；缘于内环境紊乱；缘于其他头面部结构病变以及缘于精神疾病这八类。

而临床上对于头痛可以根据神经科常用的“Midnighgts原则”进行定性诊断。“M”为代谢性疾病，比如低血糖；“I”为炎性或免疫性疾病，比如自身免疫性脑炎等；“D”为变性疾病，比如帕金森病和阿尔茨海默病等；“N”为肿瘤，比如颅内肿瘤；“I”为感染性疾病，包括中枢神经系统的感染，比如脑膜炎等；“G”为腺体，内分泌疾病，比如甲状腺功能减退等；“H”为遗传，比如线粒体脑病等；“T”为中毒或外伤性疾病，比如头颈部外伤引起的头痛；“S”为血管性疾病，比如高血压病、脑血管病变等。以上疾病均可导致疼痛，且需注意的是，有了既往病史也不能直接诊断为继发性头痛，仍需通过时间和治疗来证明其因果关系。

对于继发性头痛的“红旗征象”，重点在于识别疼痛的“变化”，包括病因（比如突然发生的剧烈头痛）、性质、持续时间、体位、位置以及腹压变化引起的头痛；再者还需识别头痛的伴随症状，比如伴随发热需警惕感染、免疫炎症相关疾病等；此外，50岁以后新发头痛则需更多考虑继发性因素[2]。

而对于原发性头痛，可以借助“绿旗征象”来识别，包括童年期即出现的头痛、存在无头痛的间歇性、头痛发作与月经周期存在相关性、直系亲属具有相同的头痛表型（具有遗传性）以及头痛的发作或停止超过一周等。

医学界：急性止痛药物过度使用导致的药物过度使用性头痛（MOH）是偏头痛慢性化的重要因素，能否请您详细谈谈在诊断偏头痛时应该如何筛查是否合并MOH？

肖哲曼教授：

目前MOH的诊断需同时满足以下3点：①原发性头痛病人每月头痛发作的天数≥15天；②规律服用过量的急性或症状性头痛治疗药物3个月以上；③不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释[3]。

不同类型的MOH诊断标准也有不同，比如单一成分非甾体抗炎药（如阿司匹林、塞来昔布、双氯芬酸等）以及对乙酰氨基酚连续使用超过3个月，每月≥15天时需考虑MOH的诊断；复方镇痛药物以及曲普坦类等药物连续使用超过3个月，每月使用≥10天时需考虑MOH的诊断[3]。

因此，临床上需注意药物的使用阈值。比如，非甾体抗炎药（NSAIDs）每月不超过10天、曲普坦类和含咖啡因的复方制剂每月不超过8天以及含巴比妥类药物每月不超过5天是安全的[4]。值得注意的是，有些镇痛药物比如去痛片的成分包含咖啡因和苯巴比妥，阿酚咖片（俗称头痛粉）也包含咖啡因，用药仍需谨慎。

医学界：偏头痛与紧张型头痛均为原发性头痛，根据偏头痛指南，您认为在二者鉴别诊断方面有哪些症状或体征是最关键的？

肖哲曼教授：

结合偏头痛与紧张型头痛的诊断标准，就疼痛部位而言，偏头痛多为单侧疼痛，紧张型头痛则表现为双侧头痛；就疼痛性质而言，偏头痛以搏动性头痛为主，紧张型头痛则为压迫性或紧箍样头痛；就疼痛程度而言，偏头痛常为中重度疼痛，可因日常活动加重，而紧张型头痛表现为轻中度疼痛，不因日常活动而加重；就伴随症状而言，偏头痛常同时伴恶心、呕吐、畏光和畏声等症状，而紧张型头痛多数无这些伴随症状[2,5-6]。

但是，偏头痛和紧张型头痛的临床症状有重叠，临床上对二者进行鉴别时，还需要结合头痛对日常活动的影响、激素水平变化对头痛的影响以及头痛的前驱症状等方面。

就头痛对日常生活的影响而言，偏头痛为致残性疾病，对日常生活影响较大；而紧张型头痛尽管为最常见的原发性头痛，但患者在门诊的就诊率并不高，这与紧张型头痛对日常活动影响不大，患者就诊意愿低有关。就激素水平变化对头痛影响而言，女性偏头痛患者与激素水平关系密切（月经期加重，妊娠期缓解，围绝经期加重，绝经后缓解）；而紧张型头痛与激素水平关联不明显。就前驱症状而言，偏头痛通常在发作前出现颈痛、频繁打哈欠等前驱症状，而紧张型头痛并不典型。

医学界：丛集性头痛与偏头痛在临床表现上有相似之处，您能否详细阐述两者在发作频率、持续时间、伴随症状等方面的差异，以及在鉴别诊断时需要注意的细节？

肖哲曼教授：

就发作部位及伴随症状而言，丛集性头痛常表现为严格单侧的重度疼痛，主要位于眼眶、眶上、颞部这些部位，并伴随同侧结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、上睑下垂和（或）眼睑水肿等自主神经症状；而偏头痛则多为单侧的中重度疼痛，伴随症状常为恶心呕吐、畏光畏声等[2,6-7]。

就发作频率和持续时间而言，丛集性头痛间歇期长，发作期相对集中，每次发作持续时间为15分钟～180分钟，发作频率为隔日1次至每日8次不等；而成人偏头痛持续时间常为4～72小时[2,6-7]。临床上遇到类似偏头痛的表现，但又存在发作丛集期的患者，需要警惕丛集性头痛的可能。

此外，带状疱疹神经痛、硬脑膜动静脉瘘等疾病也可存在类丛集性头痛的表现，临床上需要注意鉴别。

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