经济观察网 记者 姜鑫 “从民众对创新药械的需求出发，预估到2035年我国创新药械市场规模将达到1万亿元。”
2月27日发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（下称“白皮书”）如是预测中国创新药未来十年的发展前景。
这份白皮书由中国人寿再保险有限责任公司（下称“中再寿险”）、上海镁信健康科技集团股份有限公司（下称“镁信健康”）、波士顿咨询公司联合编写，对国内外创新药械的支付机制做了系统研究。中再寿险是国内唯一一家专门经营人寿再保险业务的公司，镁信健康是国内提供先进医疗服务和多元支付解决方案的公司。
随着医疗体制改革的不断深入，创新药的支付问题受到越来越多的关注。那么，谁在为创新药械买单？
创新药械市场支付现状与趋势
在人口老龄化加剧与医疗需求升级的背景下，单一依赖基本医保的支付模式已难以满足群众对就医的多层次需求。
《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了商业健康保险（下称“商业健康险”）是多层次医疗保障体系的重要组成部分。近年来，医保局亦频频在文件和表态中提及商业健康险，并表示为其发展赋能。
商业健康险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。
白皮书显示，我国创新药械市场规模持续扩大，2024年估算金额达到1620亿元，同比增长16%。其中，医保基金支付约710亿元，占比44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，占比7.7%。
2024年创新药械支付规模和支付方贡献占比估算
白皮书预测，如果保持近年的增长势头，到2035年我国医药市场规模将超过3.4万亿元，随着创新药械的不断获批，考虑到集采仿制药替代等因素，假设创新药械占医药市场规模的比例在未来十年不断提升，达到30%左右，则2035年创新药械市场规模将达到1万亿元。
白皮书分析，参考美国、日本等成熟药械市场中患者对医疗服务的自费占比，假设个人自费支出占比进一步下降至20%，那么在医保仍以“保基本”为定位且存量有限的背景下，医保未来对创新药械的支付增速保持2023—2024年的增速水平不变，则到2035年创新药械销售额中医保支付占比将为36%，而商业健康险对创新药械的支付占比需达到44%，约为 4400亿元。
白皮书认为，对于临床价值高、处于其销售生命初期、研发成本还未完全回收的创新药械，商业保险应在未来成为其最大支付方。
中外各国医疗保障体系及创新药械多元支付机制特征对比
惠民保和百医疗险对创新药的支付比例较大
随着医疗技术的革新，创新药械的涌现为许多重大疾病和疑难杂症提供了有效的治疗手段，填补了医疗空白，但由于其高昂的研发投入，导致其使用价格昂贵，单纯依靠患者个人自付，极易发生“灾难性卫生支出”（Catastrophic Health Expenditure）。
白皮书认为，为了让更多患者能够使用创新药械，必须构建针对创新药械的多元支付机制，即需要存在不同的支付主体（个人、基本医疗保险、商业健康险、互助、慈善捐赠等），不同主体因各自的经营特征，以不同的形式共同为患者分摊创新药械费用，降低患者的自费负担。
当下，丙类药品目录的建设正在推进中。国家医保局表示，将采取多种措施，积极引导支持惠民型商业健康险将丙类药品目录纳入保障范围，其他符合规定的商业健康险也可以使用丙类药品目录。
目前，以惠民保为代表的普惠医疗险和以百万医疗险为代表的补充医疗险，正是商业健康险中对创新药械的主要直接支付方。白皮书显示，上述两类产品支付规模合计约为45亿元，占比超过商业健康险支付的37%；高端医疗险通常不加限定对所有医疗费用提供保障，包括创新药械，支付规模合计约为1亿元，占比1%；企业补充医疗险大部分未设置单独的特药责任或目录，支付规模合计约为10亿元，占比8%；重疾险为给付型保障，它在被保险人确诊重疾后给付大额赔付，为创新药械提供间接支付，支付规模约为58亿元，占比47%；带病体特病特药保险面向特定患病群体，探索患者、险企及药企共担风险的支付模式，支付规模约为9.6 亿元，占比8%。
传统商业健康险对创新药支付规模占比
其实，除了商业保险外，多元支付的其他方式也在探索，如创新药械的免息金融分期支付方案等。
白皮书显示，全国各地的惠民保2024年药品纳入绝对数量达到672个，药品目录中包含299款在内地上市的肿瘤创新药。超过50%的惠民保产品纳入罕见病用药。总体来看，2024年，惠民保平均纳入的药品数量达到了50种（包括罕见药、海外药及其他药品），相较2021年增长了1.8倍。
百万医疗险对创新药械的支付，则呈现了覆盖更广、不限适应症以及待遇水平高的特征。
白皮书显示，目前主流头部百万医疗险产品的肿瘤药已超过了200种，也有行业标杆产品不设置目录，在国内获批的创新药只要遵医嘱使用均可报销。不过，与惠民保相比，百万医疗险很少纳入罕见病药品。此外，对于创新药责任，市面上的绝大部分百万医疗产品均不设免赔额且100%报销。
白皮书显示，2024年，带病体特病特药保险支付规模约为9.6亿元，近3 年复合增长率为32%。带病体特病特药保险已逐渐成为支持创新药械的重要支付方。2024年，在带病体特病特药保险赔付金额中，慢病创新药占比最高，达45%；罕见病创新药的赔付金额占比增速较快，占比较2022年增长了10倍。主要原因是近年慢病、罕见病创新药获批数量增加，而现存的商业医疗险对这两类用药覆盖不足。
商业健康险如何打开创新药支付的天花板
商业健康险被市场寄予期待，其7.7%的支付比例仍有很大的发展空间。
白皮书认为，惠民保是罕见病患者跨过创新药支付门槛的重要保障，充分发挥了“普惠、共济”的作用，但仅依靠惠民保的支付仍不足以解决患者家庭的药品费用负担。
白皮书显示，惠民保特药责任中，2024年人均药品赔付金额为5.8万元，较2023年增长11%，其中对于肿瘤患者的药品人均赔付金额约为5万元/年，而对于罕见病患者的药品人均赔付金额约为20万元/年。
尽管惠民保对创新药械的覆盖范围逐年扩展，但仍存在缺乏动态调整机制、慢病相关产品少、特药责任保障水平下降等现象。
具体来看，首先，部分惠民保的药品目录与国家医保目录谈判结果衔接不及时，缺少动态调整机制。2024年的299个肿瘤药中超过40%为医保药品，57个罕见病药中超过40%为医保药品。其次，目前惠民保纳入的药品侧重肿瘤领域，慢病相关的创新产品涉及较少。2024年获批的创新药中，慢病创新药占比约为30%，但几乎不会被惠民保纳入。最后，部分惠民保为了应对赔付压力，对特药责任待遇水平有所下调。如部分惠民保将特药责任支付限额从60万元降到50万元、部分惠民保将CAR-T（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）的支付限额从50万元下调到15万元等。
提高商业健康险的支付比例会面临哪些挑战？
就商业健康险自身发展来看，商业医疗险销售效率较低，总保费规模有限。白皮书显示，百万医疗险约30%—50%的保费用于佣金和营销费用，导致总体销售效率较低。造成这一现象的原因除大众对商业医疗险的需求与认知较弱外，也与商业保险公司用于渠道的费用高企不下有关。
白皮书显示，商业医疗险对创新药械的保障供给有待扩充：一是现有主流险种对创新药械责任纳入不足；二是面向带病体人群对于创新药用药需求的、保障用药费用风险或者用药效果风险的医疗险产品供给不足，未形成行业气候；三是商业医疗险的设计及定价缺乏权威的充分的医疗、医保、医药数据支撑，尤其是涉及创新药械责任的风险预估方面。
商业保险纳入的创新药械的可及性也遇到挑战。纳入只是第一步，还需要解决处方可及性问题。在药品集采、医保支付方式改革背景下，部分创新药械面临进院困难的挑战。一种新药可能需要3—4年时间才能在我国的数百家高水平医院中得到比较充分的配备，这意味着需要 3—4年才能充分实现患者用药可及。
商业医疗险仅通过特药责任提供保障，并没有针对创新药械设置专门的目录管理，导致一部分创新药械的理赔包含在住院医疗责任内，而院内医疗责任往往依据医疗费用总额按相应的产品待遇进行报销。对用户及药企而言，这会导致其对院内责任支付创新药械的感知度较低，也不会和商业保险公司制定商保支付体系。
无论是扩大商业健康险覆盖面、加强产品创新，还是提升产品标准化、完善服务衔接，这是提升商业健康险支付能力的有效手段。一个广覆盖、多层次的商业健康险药品目录体系的建设正在进行。目前，保险行业已经形成包括普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险、境外医疗险在内的层次分明、梯度完善的保障体系，商业健康保险药品目录应与上述险种分别对应，形成A、B、C、D、E等五个目录层级。
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姜鑫经济观察报记者
金融机构新闻部资深记者
关注证券、新三板、保险行业与上市公司相关领域。擅长深度报道。
