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鼻咽癌诊治从"保生存"到"优生存"
整理 | 羊羊
近日，影响因子高达503.1、被业界称为“神刊”的国际肿瘤学期刊CA：A Cancer Journal for Clinicians在线发表中山大学肿瘤防治中心马骏院士、孙颖教授、唐玲珑教授团队研究。这项多中心III期临床试验证实，诱导化疗后缩小体积放疗方案在保证疗效的同时，显著降低了放疗的毒副作用，改善了鼻咽癌患者的生存质量，对于优化鼻咽癌的治疗策略具有重要的临床意义。
研究一经公布，引发学界热议。因为这既是中国研究团队时隔9年再次在CA发表相关研究，同时也是其创刊以来发表的全球首篇临床试验研究论文，开创了CA期刊的先河。由此，医学界独家打造【研究者说】栏目，有幸邀请到研究通讯作者中山大学肿瘤防治中心马骏院士，共同来聊聊这一里程碑式成就背后的故事。（扫描文末海报二维码观看视频回放）
图1：研究截图
“中国特色”鼻咽癌，传统治疗模式如何破局？
鼻咽癌高发于中国，全球47%的病例集中在中国，华南地区发病率更是全球的20倍，中位发病年龄为40-50岁，青壮年群体占比高，很多患者还是家庭及社会的中坚力量，长期生存的患者对生活质量要求高。
治疗策略上，放疗仍是目前鼻咽癌治疗核心手段。然而，马骏院士表示：“传统放疗模式的主要矛盾集中在疗效与毒副反应上。由于鼻咽解剖结构复杂紧邻内耳、腮腺等重要功能器官，且鼻咽癌多为未分化非角化癌，易侵犯颅底、咽旁间隙等周围结构。传统放疗模式往往采用大范围的照射策略，导致周围正常功能器官受到高剂量的辐射，造成不可逆性损伤。这些后遗症不仅造成生理痛苦，还带来心理负担（社交回避、抑郁），部分患者甚至因后遗症永久丧失劳动能力，对患者个人、家庭和社会造成了沉重负担。”
基于以上矛盾，马骏院士团队开展了一系列探索性研究。其中，团队既往研究结果发现，针对局部区域晚期的鼻咽癌患者，在放疗前加入化疗显著改善患者的预后，同时可以使得90%的患者肿瘤体积显著缩小，这一结果已经于2019年发表在《新英格兰医学杂志》上。马骏院士分享到：“但是目前国际指南仍然推荐化疗后的肿瘤放疗的范围需要包括化疗前的肿瘤大小，使患者在治疗后发生严重的毒副反应。为此，我们团队开展了这项随机对照临床研究。”
从“保生存”到“优生存”的跨越式突破
这是一项在中国三家医学中心开展的多中心、非劣效性、开放标签、III期、随机对照试验。研究纳入445例初诊的局部区域晚期鼻咽癌患者，按1:1随机分别基于化疗后（Post-IC组）和化疗前（Pre-IC组）肿瘤范围进行放疗。所有患者在接受GP方案的化疗后，行调强放射治疗同步顺铂化疗。Post-IC组的平均照射体积显著小于Pre-IC组（66.6 cm³ vs 80.9 cm³），体积缩小约17%。研究采用中央随机化系统，分层因素包括疾病分期和研究中心，主要终点为3年局部区域无复发生存率（非劣效界值8%），次要终点包括毒副反应和生活质量。
对于初诊鼻咽癌患者而言，疗效是摆在第一位的。因此，该项研究的前提是缩小放疗范围的疗效非劣于传统放疗。针对研究设计中非劣效性界值的设定，马骏院士分享到：“非劣效性界值需要从临床可接受度、统计合理性及临床试验的可行性3个角度考虑，确保即使存在差异，临床意义可接受。初诊鼻咽癌临床试验疗效的非劣界值在国内外同行一般采用8-10%，因此本研究采用8%。”
此外，马骏院士特别指出：“鼻咽位于颅底中央，周围骨性结构很多，比如岩尖、斜坡、蝶骨基底等，由于解剖位置的特殊性，鼻咽癌中有很高比例出现颅底骨质的侵犯。”目前鼻咽癌原发灶的评估多基于磁共振（MRI）影像的结果进行，骨结构内肿瘤细胞对化疗反应迟缓，且MRI信号变化滞后。因此研究方案中规定：若初始侵犯骨质，仍按化疗前范围勾画骨侵犯的并给予根治剂量，来确保骨侵犯病灶中的肿瘤得到根治性杀灭，从而避免骨结构中残留病灶导致出现疾病复发。
图2：化疗前肿瘤范围放疗（左，Pre-IC组）；化疗后肿瘤范围放疗（右，Post-IC组）
研究结果表明，中位随访40.4个月后，Post-IC组的3年局部区域无复发生存率为91.5%，Pre-IC组为91.2%，差异为0.3%（95% CI：-4.9%至5.5%），达到了非劣效标准。
此外，Post-IC组的3-4级放射相关毒性发生率较低，包括急性黏膜炎（19.8% vs 34.1%）、晚期中耳炎（9.5% vs 20.9%）和晚期口干（3.6% vs 9.5%）。Post-IC组在总体健康状况、身体功能、情感功能、口干和黏稠唾液等方面的生活质量评分优于Pre-IC组，实现了我国鼻咽癌诊疗实现从“保生存”到“优生存”的跨越式突破。
图3：化疗后范围放疗和传统放疗生存对比
图4：化疗后范围放疗和传统放疗毒副反应对比
“全球首篇”里程碑式突破，亟待改写国际指南
这是CA杂志首次发表临床试验论著，不仅是对马骏院士团队研究成果的认可，更是对中国肿瘤临床研究的肯定。诚然，每一项研究从“无”到“有”、从“有”到“优”的成绩，离不开医学学者不懈的努力。
谈及研究开展背后的故事，马骏院士向我们分享到：“研究过程中最大的挑战是多中心靶区勾画的标准化和随访数据的完整收集。为了克服不同中心靶区勾画的差异对研究结果造成的干扰，团队针对鼻咽癌常见的侵犯模式制定了详细的勾画图谱，包括：后鼻孔侵犯、咽旁肌肉侵犯、咽旁间隙侵犯、副鼻窦侵犯、颅底骨质侵犯、海绵窦侵犯、颈部淋巴结不伴包膜外侵及伴包膜外侵在内的各种侵犯模式。有效地减少了不同中心之间靶区勾画的差异，确保了研究数据的准确可靠。”
而对于推动该项研究成果未来进一步走向临床应用，目前，马骏院士团队正在联合美国放射肿瘤学会（ASTRO）、欧洲放射肿瘤学会（ESTRO）、中国放射肿瘤学会（CSTRO）等国内外专业机构，牵头修订《中国-美国-欧洲鼻咽癌放疗靶区勾画国际指南》，明确将“化疗后靶区”作为标准治疗推荐，并预计将在今年上半年内完成。马骏院士表示：“这一国际指南的改写，对于肿瘤化疗后显著缩小、无广泛骨侵犯的患者，以及因社交需求高、对生活质量敏感的青壮年患者群体，都将具有重大意义。”
目前，马骏院士团队已启动本研究的长期期随访，评估缩小体积放疗的远期毒性如继发肿瘤等。未来团队也将继续着力于鼻咽癌“增效”和“减毒”两方面开展研究。在鼻咽癌“中国占全球47%病例”的严峻形势下，我们看到马骏院士团队在鼻咽癌诊治上一步一个脚印，逐步将鼻咽癌的诊治从"保生存"到"优生存"的跨越。同时也期待团队更多精彩研究在国际舞台的亮相，增加中国学者声量，造福广大鼻咽癌患者。
专家简介
马骏 院士
中国科学院院士
中山大学肿瘤防治中心常务副院长、教授、博士生导师
CSCO鼻咽癌专业委员会首任主任委员
中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会主任委员
国务院学位委员会特种医学学科评议组召集人
第八届教育部科学技术委员会生命医学部委员
广东省医学会放射肿瘤学分会主任委员
中华医学会放射肿瘤分会常委
参考文献：
[1] Tang LL, Chen L, Xu GQ, et al. Reduced-volume radiotherapy versus conventional-volume radiotherapy after induction chemotherapy in nasopharyngeal carcinoma: An open-label, noninferiority, multicenter, randomized phase 3 trial. CA Cancer J Clin. Published online February 19, 2025. doi:10.3322/caac.21881
[2] 部分图片来自中山大学肿瘤防治中心订阅号
审核专家：马骏院士
责任编辑：Sheep
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