勇当医保改革“探路者”，多项工作“全国首创”或“全省率先”，先后两次获得福建省机关改革创新项目评审第一名，厦门市医疗保障中心的医保综合改革成效被纳入央视庆祝新中国成立75周年纪录片《中国式现代化之路》民生板块内容，近期还荣获第五届福建省“人民满意的公务员集体”称号。
这个集体以敢闯敢试的精神，在医保改革的道路上大步迈进，在减轻群众就医负担上“出新招”、在守护医保基金安全上“出真招”、在提升医保惠民服务上“出实招”，为全国医保事业发展贡献“厦门经验”，让百姓切实享受到更优质、更便捷的医疗保障服务。
出新招
革新支付破解看病贵难题
管用高效的医保支付是医保改革最核心的领域，是保障群众获得优质医药服务、引导医疗资源合理配置、提高医保基金使用效率的关键机制，也是世界性医改难题。厦门市医保中心直面挑战，以集体的智慧和果敢的行动力，在全国首创总额预算下的住院门诊一体化按分值付费 DIP 支付体系，向小病大治、分解住院、重症推诿等沉疴顽疾“亮剑”。在区域总额预算框架下，通过大数据的深度挖掘与精准精算，将医务劳动价值科学量化为分值，实现医保基金的精准支付。这一创新性举措如一场及时雨，有效缓解了医保基金可持续性减弱、费用支付效益不高以及分级诊疗推进乏力的困境。改革成效令人瞩目，全市医疗费用增幅从改革前的19.82%大幅降至年均8.86%，在全国试点城市评估中脱颖而出，勇夺桂冠，并成功入选国家示范点，其先进经验更是作为典型案例被国家医保局推荐至世界卫生组织。
药价虚高，一直是群众就医路上的“拦路虎”。2019年，厦门市医保中心率先启动国家组织药品集中带量采购试点工作，开出全国第一张集采中选药品处方，以实际行动打破药价虚高的坚冰。同时，打造全国首个“药品集采监管平台”，实现药品货款直接结算，让药品价格回归合理区间。改革首个年度，全市参保群众刷卡使用相关药品费用减少1.61亿元，人均费用下降59.18%。截至2024年底，累计节约药械采购费用超30亿元，代付结算货款超242亿元，为群众就医减轻了沉重的经济负担，“厦门经验”得到高度肯定与推广。
出真招
智能监管守护医保生命线
医保基金，是群众的“救命钱”，守护其安全至关重要。2015年取消医保定点资格行政审批后，定点机构数量激增，行业竞争无序，骗保行为时有发生，医保基金运行形势严峻。厦门市医保中心果断破局，创新开展定点医药机构发展规划，综合考虑覆盖范围、服务半径、服务人群等多维度因素，借助定点规划信息系统，科学配置全市定点医疗服务资源，引导定点机构开展良性竞争，在保障群众就医购药需求的同时，有效遏制了定点医药机构的无序扩张，相关经验被吸纳进国家医保局两定办法，引得省内外20余个地市前来取经。
为了让医保基金的每一分钱都花在刀刃上，厦门市医保中心以“零容忍”的态度打击欺诈骗保行为。在全国率先构建医保综合监管体系，打造集基础信息、精准画像、决策支持于一体的智能监控平台，推动全国首个“药品耗材追溯码数据应用中心”落地，建立全国首个医保反欺诈宣传教育展厅，构建行刑衔接“厦门模式”。一系列组合拳成效显著，清除挂证医生1000余名，破获多起欺诈骗保案件，挽回大量医保基金，被誉为“警政合作的典范”，先进经验再向全国传播。
出实招
优化服务奏响惠民最强音
为进一步减轻群众医疗负担，厦门市医保中心牵头推出公益普惠型商业医疗保险“惠厦保”。这款保险突破年龄、职业、户籍及既往病史等限制，保障范围涵盖医保内外多项费用，为群众筑牢因病致贫返贫的坚固防线。上线两年，理赔金额超亿元，既往症人群占比超50%，医保范围外费用赔付占70.5%，荣获多项殊荣，成为多层次医疗保障的优秀范例。
针对群众办事不便、异地就医报销繁琐等痛点，厦门市医保中心秉持为民服务初心，积极探索创新。2020年全国首创新生儿医保参保报销“秒批” 服务，将原本长达60天的报销流程大幅缩短。2023年升级为2.0版，实现“一键办理”，让数据多跑路，群众少跑腿。同时，在厦门率先建设16个医保台胞服务站，为台胞提供台湾健保报销“一站式”服务及公证“院内直办”服务；率先实现省内就医免备案、省外就医“秒” 备案，超 90% 医保服务事项“网上办”“掌上办”，多项案例获评全国医保经办服务典型案例，不断提升群众的获得感和幸福感。
厦门市医疗保障中心始终秉持为民初心，以群众需求为导向，不断创新医保服务模式。他们用实际行动诠释责任担当，将医保改革成果转化为民生福祉，让群众放心就医、安心生活。(记者 刘蓉 张玉榕)
