转自：内蒙古日报
□本报记者 梅刚
“这个创新举措好，通过医保结算分级管理，提升定点医药机构服务水平，守好群众‘看病钱’‘救命钱’。”2月23日，参保群众乌日汗对内蒙古开展定点医药机构医保结算分级管理赞不绝口。
“医保结算分级管理是为了定点医药机构的精准化管理，更好地规范药品零售企业经营行为，保障医保基金安全。”内蒙古一定点医药机构张姓负责人说，“我们要根据 ‘分级分类’定位，约束自身行为，提升医疗服务能力。”
近年来，随着医保改革的不断深入，群众待遇保障机制逐步健全，患者就医购药便捷性极大提升。特别是在完善门诊保障机制方面，自治区医疗保障局陆续开通门诊统筹、门诊特殊用药等报销待遇，并将报销途径扩展到药店，让参保人普遍享有门诊医疗保障服务，患者就医购药体验明显改善，医保获得感逐步增强。
但在服务便捷性提升的同时，一些机构和个人不断蚕食侵害医保基金，老百姓“看病钱”“救命钱”遭遇极大风险，急需采取措施，加强管理，织密扎牢制度的笼子。
为建立健全定点医药机构准入及退出机制，保障医保基金安全和参保人合法权益，自治区医疗保障局制定《定点医药机构医保结算分级管理办法(试行)》（以下简称《办法》）。自2025年1月1日起，内蒙古将定点零售药店按医保基金结算服务类型划分为 A、B、C 三级，推动定点医药机构精细化管理。
据了解，A级定点药店可开展医保个人账户结算服务；B级可开展医保个人账户、门诊统筹结算服务；C级可开展医保个人账户、门诊统筹、门诊慢特病、门诊特殊用药、居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药等结算服务。A级定点药店需按要求结算服务满1年后，可申请开通B级药店；B级药店再满1年后，可申请开通C级药店。也就是说，从A级定点药店升级到C级，至少需要2年。
《办法》明确立足现有医保定点资源及医保基金收支情况，结合区域服务半径、服务人群数量、就医需求及流向等因素，合理规划医保定点医药机构资源配置，促进定点医药机构向服务空白和相对不足区域延伸，逐步构建覆盖城乡、布局合理、竞争有序、管理规范的医疗保障服务网络。同时，充分考虑群众健康需求和医药发展需要，发挥医保基金战略购买作用，鼓励定点医药机构提供全面、均衡、多样化的医药服务，促进医药市场和医疗保障服务协同、健康、可持续发展。
值得注意的是，自治区医保局对已纳入的定点医药机构，自2025年1月1日起可设立 6 个月过渡期，过渡期内按原医保结算类别管理，在过渡期内应向统筹地区医保经办机构提出开通相关级别结算服务申请。统筹地区医保经办机构按照评估标准，确定医药机构结算服务等级，不达标或不符合资源配置需求的予以降级处理直至解除医保协议。过渡期内未提出申请的，解除医保协议，且1年内不得申请定点。
“分级管理对定点医药机构的资质、人员配备、管理制度及信息化水平提出明确要求，进一步规范定点医药机构医保服务，保障参保群众权益。通过对定点医药机构分级管理，引导其自觉规范经营服务行为，促进行业内形成良性竞争，为参保群众提供更加优质、安全、高效的服务。”自治区医疗保障局相关负责人介绍，《办法》主要突出四个特点：一是突出规划引领。强化医保资源规划，立足现有医保定点资源及医保基金收支情况，结合公众健康需求、区域服务半径、服务人群数量、管理服务需要等因素，合理规划医保定点医药机构资源配置，促进定点医药机构向服务空白和相对不足区域延伸，逐步构建覆盖城乡、布局合理、竞争有序、管理规范的医疗保障服务网络。二是突出健康发展。充分考虑群众健康需求和医药发展需要，发挥医保基金战略购买作用，引导医药机构规范经营，形成良好的经营竞争环境，促进医药市场和医疗保障服务协同、健康、可持续发展。三是突出分级引导。对一级及以下定点医疗机构和定点零售药店实行医保结算分级管理。提供各级别服务需满足不同条件，从而引导医药机构加强自身建设，提高服务水平。四是突出便民利民。对定点医药机构实行医保结算分级管理的根本目的是充分发挥医保基金战略购买作用，引导医药机构为群众提供更加安全、便捷的医疗服务。
目前，内蒙古已在定点医药机构管理上进行了有益探索，并取得了一定成效。
（图片由自治区医疗保障局提供）
