胡书豪倪铁｜公立医院医药购销领域腐败治理的路径优化

公立医院决策与行为的涉众性决定反腐败维度下公立医院治理的必要性与重要性，医药购销对象与行为的专业性标志着在这一领域中开展反腐败的特殊性与紧迫性。公立医院医药购销领域可能涉及腐败的环节或场景较多，按照资金流入流出的具体环节以及公立医院或其关键岗位人员的购、销或决策场景，公立医院医药购销的腐败现象包括但不限于过度检查、违规收费，医药购销“回扣”，显性或隐性利益输送，规避竞争垄断招标等现象。腐败现象背后必有滋生腐败的深层动因，公立医院医药购销领域的腐败亦是如此。在前述腐败现象背后，滋生腐败的深层动因可归结为利益驱动、制度缺位与文化不振。相对应地，应通过党规治理与法人治理、法际协调与部际协调以及医学伦理与信义关系的补强，优化公立医院医药购销领域的反腐败治理。

医疗卫生行业与人民群众的切身利益密切相关，直接关系患者生命健康权利的保障问题。生命健康权利的保障需要可靠的公共医疗与卫生基础设施，其中公立医院系社会公众仰赖的最重要基础设施。公立医院作为医疗保障体系的重要组成部分，其决策与行为对整个行业具有示范和引领作用。作为患者就医的主要场所，其采购的药品与设备质量直接关系患者治疗效果，其在医药购销领域的规范运作，对维护整个医药行业的市场秩序与公平竞争至关重要，对整个医疗行业的健康发展具有不可替代的意义。整体而言，公立医院决策与行为的涉众性决定反腐败维度下公立医院治理的必要性与重要性，医药购销对象与行为的专业性标志着在这一领域中开展反腐败的特殊性与紧迫性。在公立医院医药购销这一场景中，审视制度环境并提出优化治理的路径，具有积极的现实意义，符合保障人民利益的根本需求。

一、公立医院医药购销领域反腐败的社会基础与现实理据

近年来，医务人员商业贿赂犯罪呈逐年递增的高发态势，尤其是在各大医院医药经销过程中，收受贿赂之风盛行。笔者通过收集、分析相关数据、案例与文献，展现公立医药购销领域腐败问题的严重性、普遍性以及具体表现形式，重点关注腐败问题的成因，从制度、监管、经济与文化等多个维度进行探讨，旨在为制定有效的反腐倡廉措施提供理论支持与实证依据，为政府部门、医疗机构与医药企业等提供有益的参考与借鉴。

二、公立医院医药购销领域的腐败现状分析

公立医院医药购销的腐败现象包括但不限于过度检查、违规收费、医药购销“回扣”、显性或隐性利益输送、规避竞争垄断招标等现象。从法律责任维度看，相关腐败现象对应至民事或行政责任时，主要是违背市场公平竞争与避免过度医疗的基本原则或规定，而当对应至刑事责任时，除涉及贪贿类罪名外，因其可能破坏的社会秩序或侵犯法益的场景化或特定化，还可能涉及串通投标罪等罪名的适用。

过度检查主要表现为医疗机构与医生在诊疗过程中，对患者进行超出必要范围的医学检查。在实践中，部分医疗机构为追求更高的经济效益，或是医生出于个人利益的考虑，对患者进行不必要的检查。违规收费则是医药购销领域腐败的又一表现。部分医疗机构与医生在提供医疗服务时，存在对同一项目多次收费、在国家规定的收费项目与标准外自立项目、分解项目收费或擅自提高标准加收费用的情形。过度检查、违规收费可能涉及套取医保基金或冒享医保待遇等导致医保基金资金流失的腐败问题。在《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于印发加强医疗卫生行风建设“九不准”的通知》等规范性文件中均明确禁止过度检查与违规收费行为，而国家药品与耗材带量集采的实施亦在一定程度上遏制这一现象，尤其是对高值耗材的违规收费行为起到一定的震慑作用。但过度检查、重复收费的现象仍存在于公立医院，尤其集中表现于检验科、麻醉科、手术室等科室在检查项目所涉试剂与低值耗材的购销腐败。

医药购销中的“回扣”现象，主要源于商业贿赂，具体表现为药商与医院有关人员就药品的采购与使用达成私下协议或默契，按照其采购或使用的数量成比例给予现金回扣。商业贿赂犯罪在刑法体系中的位置既包括公职贿赂犯罪，还包括发生在商业领域的民营企业的贿赂犯罪，罪名具体如下：医疗机构中的国家工作人员，在药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品采购活动中，利用职务上的便利，索取销售方财物，或者非法收受销售方财物，为销售方谋取利益，构成犯罪的，以受贿罪定罪处罚。医疗机构中的非国家工作人员，有前述行为且数额较大的，以非国家工作人员受贿罪定罪处罚。医疗机构中的医务人员，利用开处方的职务便利，以各种名义非法收受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品销售方财物，为医药产品销售方谋取利益，数额较大的，同样以非国家工作人员受贿罪定罪处罚。相关规范适用至具体医疗机构时，医疗机构收受商业贿赂的，还存在承担行政责任的法律风险。《药品管理法》就医疗机构收受回扣或其他不正当利益的行为亦作出具体规定。

在实践中，部分医药企业为获得更多业务机会，采用各种手段向医疗机构、医务人员等输送利益，以达到增加销售、提高市场份额的目的。例如在易某某案中，涉案人为药品供应商在销售医疗器械过程中提供帮助，然后通过低价买房、高价卖房、报支机票等方式收受巨额贿赂。

相关利益输送行为对应的犯罪行为适用刑法规定的行贿罪与对单位行贿罪。行贿罪是指为谋取不正当利益，实施给予国家工作人员、集体经济组织工作人员或其他从事公务的人员以财物的行为，从而构成犯罪，前述人员一般涵盖公立医院的关键岗位人员。公立医院属于事业单位，医药企业为谋取不正当利益，以各种名义给予事业单位财务回扣、手续费的，构成对单位行贿罪。

医药购销领域的规避竞争垄断招标现象主要表现为部分医药企业通过各种手段（包括但不限于串通投标、虚假陪标、挂靠围标等方式）规避正常的竞争过程，达到垄断招标的目的，从而获取不当利益。例如在李某某案中，涉案人利用职务便利，提前透露招标设备的需求数量、品名、价格等关键信息，并在设备参数编制、招标设备分包方案、评分等方面为某医疗设备公司提供帮助，从中收受不正当利益。

医药购销领域中的串通投标罪是指在医药购销过程中，投标者之间或投标者与招标者之间，为谋取中标或特定利益，通过不正当手段相互串通，损害其他投标者或招标者利益的行为。根据刑法规定，投标人相互串通投标报价，损害招标人或其他投标人利益，情节严重的，处三年以下有期徒刑或拘役，并处或单处罚金。投标人与招标人串通投标，损害国家、集体或公民合法利益的，亦可依照前述规定处罚。

三、公立医院医药购销领域的腐败成因分析

腐败现象背后必有滋生腐败的深层动因，公立医院医药购销领域的腐败亦是如此。在前述腐败现象背后，滋生腐败的深层动因可归结为利益驱动、制度缺位与文化不振。

医药行业因其特殊性与专业性，往往伴随着高额利润。即便面临世界经济下行冲击，药品、医疗器械等产品价格仍远高于其生产成本，为医药企业提供巨大利润空间。医药行业的高利润空间在创新药领域体现得尤为显著，某些抗癌新药在美国市场的收入便达到数十亿美元，这种巨大的经济回报无疑对医药企业具有极大的吸引力。此外，药品专利保护为医药企业提供独家销售机会，从而确保长期利润。一旦药品获得专利，其他企业无法生产相同产品，使得专利药品价格得以维持在较高水平。在医药行业庞大的市场规模与巨额利润的诱惑下，医药企业通过行贿、虚报销售、操纵价格等手段占据更大的市场份额，获取更高的利润。这种高额利润的诱惑，使得部分医药企业不惜铤而走险，涉足腐败行为。

医生、医院与医药企业之间的利益链条亦是腐败问题的一个重要成因。医生、医院均面临着经济压力，希望通过提高收入改善自身条件。根据国家卫健委通报的2018年度全国三级公立医院绩效考核结果，22.65%的三级公立医院出现收支结余为负数的情形，约三分之一医院资产负债率大于50%。医务人员的满意度持续较低，其中对薪酬福利的满意度远低于其他指标。正是前述，为滋生医药购销领域的腐败提供土壤。

根据医药上市公司财务报告所载的实证数据，亦可窥见整个医药行业的某些特殊生态现象：2023年在中国境内上市的众多公司中，仅有极少数公司——即大约1%的公司，大约57家——其销售费用占总收入的半数以上，在这57家公司中，医药企业达到40家之多。

当前我国相关法律规定并不完备，不足以囊括实践中出现的各式各样的贿赂行为，亦未准确界定医药购销领域的商业贿赂违法犯罪行为。近年来，随着集采、公立医院薪酬改革、医保监管等医疗领域的改革力度在不断加大，这虽可有力打击公立医院购销领域存在的诸多问题，但仍有部分市场主体为逃避监管亦不断催生出一些新型违法手段，而立法固有的滞后性亦给一些新型疑难问题的司法认定带来困扰。

在治理该领域商业贿赂的刑事司法过程中，实务界与理论界对诸如临床医生、药品采购员等普通医务人员可否成为受贿罪主体、统方人员收取回扣如何定性、用于公务等的贿款去向可否影响数额认定等具体问题的法律适用一直存在诸多争议。

我国医疗领域的监管法律规则并非单纯从医疗的共同法律属性出发而统一协调制定，而是由各个监管部门（国家卫生健康委、国家医疗保障局、市场监督管理总局等）基于部门各自的监管需要与监管便利分头出台，这使得当前我国医疗领域的监管法律规定呈现明显的“机构监管”特点。在全国统一大市场的政策推动与发展趋势下，即使监管机构基于惯例确认各自的监管权力范围，跨市场创新仍将迅速模糊这种边界，一旦部门之间协作存在漏洞，便可能引发监管重叠或空白的现象。

“机构监管”模式下的监管规则体系格局在短期内固然有利于确保各监管部门“守土有责”，彼此之间亦相对容易划清权力的边界；可从长期来看，这种监管架构无法契合医疗行业的本质法律属性，很可能成为阻碍医疗行业整体监管有效性的一个消极因素。自20世纪80年代始，“放权让利”的理念造成政府卫生投入责任淡出，监管责任亦在同步减弱。而医院的行政主管部门作为医院的上级监管部门与举办部门，产生“双重角色”的处境，极易造成监管不力、产生监管死角等情形。此外，对行贿行为的监管不力，亦滋长医药购销领域的腐败，在查处医疗腐败案件时，往往是受贿者接受法律的制裁，行贿者付出的代价几乎可忽略不计。与行贿带来的巨大利益相比，其低廉的“成本”让不少医药企业在东窗事发后依旧我行我素，反复行贿、同时向多人行贿的现象时有发生。

公立医院权力包括职务权力（医疗机构管理权力）与执业权力（诊疗服务权力），其权力运行具有信息不对称、不确定因素多与刚性需求大等特性，面临较大的风险与挑战。然而，大量司法判决研究表明，医院管理权力的高度集中是医药购销领域腐败的重要成因。在实践中，现代医院管理制度在中国尚未完善。医院作为医疗服务的主要提供者与药品、耗材、设备的采购者，其管理人员拥有较大的权力。在内部实际运行中，存在采购程序不规范、决策不够透明、合法合规性审查不健全、内部审计职能边缘化、合同管理缺乏监管等多方面问题，使得医药购销领域的信息透明度与公开性不足，而在采购过程中各种交易与决策不够公开公正，亦为权力寻租提供可能性。

医药行业特殊性在于医生的权威性在整个药品消费过程中占据主导地位，患者需要何种治疗，完全依赖医生的专业知识。医生与患者之间的信息壁垒，导致一些医生可能受到经济利益的驱使，突破道德底线、挑战法律权威，并可能更关注药品回扣或不当利益，而忽视病人的情感与经济负担，这种利益驱动导致部分医生在医疗决策中偏离最佳医疗实践，损害患者利益。同时，医院作为医疗服务的主要提供者，亦存在伦理缺失问题。公立医院虽应具有公立与公益属性，可在医疗市场化后，政府投入逐渐减少，导致医院之间竞争激烈，公立医院的创收压力导致部分医院忽视公益性质，片面追求经济效益。

医药购销领域腐败的成因中，社会腐败风气的渗透同样起到重要推动作用。第一，社会上的金钱至上观念对医药购销领域产生深远影响。第二，权力寻租的风气使得一些掌握采购权力的医院管理者或医务人员利用职权进行利益输送，为供应商提供便利以换取个人好处。这种权力寻租行为往往促使其他企业纷纷效仿最终将导致负面的循环效应。此外，行业潜规则的盛行亦为腐败行为的滋生提供土壤。在医药购销领域，一些不正当的行为被视为行业内的“潜规则”，如给予回扣、提供“好处费”等。这些潜规则的存在使得一些原本正直的从业人员受到腐蚀，进而参与腐败行为。

四、公立医院医药购销领域的反腐治理优化

只有“多管齐下”，才可有效地遏制公立医院医药购销领域的腐败现象，保障医疗服务的公平、公正与高效。

就公立医院医药购销领域反腐败举措的真正实施与相关规范的一体遵循而言，需要在法律责任外注入纪律责任的原动力，形成责任维度的“双轮驱动”。据此，在狭义法律规定外，关注党规治理产生的政治效果、法律效果与社会效果，具有显著的现实意义。具体而言，在公立医院购销医药的不同环节或场景中强调党规治理，则是要求身处关键岗位的党员依照党规的精神引领与纪律要求，落实从业执业规范与医事伦理要求，确保医药购销环节的合法性与合规性。党规治理的载体在于公立医院党组织通过政治思想的引领、政治纪律的宣传与政治任务的布置，约束身处关键岗位的党员以积极态度遵守党规，并将相关党规要求与规范内容落实至自身的执业规范中。当然，党规治理还需要产生必要且合理的辐射效果，并在缺少具体规定内容的规范性框架面前，以党规之治的纪律责任为载体，以客观中立的态度对待医药购销的相关事项。

随着时代发展、社会进步，人们对广泛医疗的需求包括但不限于各类公共卫生与健康养老等相关的多元需求，医疗保健支出与医药购销需求呈现增长态势便势所必至，这同步预示着相关资本投入需要更庞大的规模。相对应地，公立医院或部分其他医疗机构逐步引入社会资本，有序塑形出一批国家财政出资与社会资本投入相结合的医疗机构，其本身符合社会发展的规律。就这一领域以及相关机构而言，通过法人治理的方式约束社会资本，有利于保障这类医疗机构的公益属性，体现为社会公众提供高效、平价并具有人性化的医疗服务的价值取向。所谓法人治理，即通过组织法上的结构化治理，参照法人的意思表示方式与决策机关的组成形式，形成具有自律性与自治性的内部治理结构。在医疗机构或其他的相关事业单位中，法人治理表现为通过制定章程、设立理事会或董事会的方式，形成更明确且客观的决策机构，通过外部理事的支持形成有效监督。

法际协调是指在公立医院医药购销领域内可适用的相关法律规定具有可协调性、可解释性。如前所述，公立医院医药购销领域涉及的法律包括但不限于《反不正当竞争法》《价格法》《刑法》等，并涉及其他相关的司法解释等规范性文件。应通过对适用条件的说明与阐释，实现有效的法际协调，并形成可对标的示范性案例，以体系化的法律规范群纠正公立医院医药购销领域的腐败风气。以《反不正当竞争法》的适用为例，其既需要与刑法就商业贿赂的构成要件形成更具体且场景化的协调适用范式，同时亦需要结合多层次的规范体系对相关规范性文件中的具体情形、情节作出有效回应。相对应地，围绕商业贿赂这一问题，还需要在纪检监察法律规范中有所体现，围绕公平竞争这一基本原理及其背后的价值取向对相关场景作出逐案逐判的个性化判断，以确保相关购销领域的集采、折扣或其他行为具有正当性，在刑事责任之前、行政责任之余，通过纪律责任弥合民事责任与前两者责任之间的罅隙。

部际协调是指与公立医院医药购销领域相关的主管部门可有效地开展部门之间的协调监管。广义而言，协调监管既包括监管合作，亦包括通过穿透监管等方式，对公立医院医药购销领域的不法行为作出有效规制，从卫生健康管理、药品监督管理以及病患隐私与其他利益的保护等多个方面作出行为指引与标准指导，以此形成全周期的长效监管机制。以公立医院的药品集中采购为例，既需要市场监督管理部门从市场运行维度对集中采购进行有力监管，还需要医疗卫生主管部门从行业规范维度对公立医院进行有效监管。

广义的医学伦理包括但不限于治疗阶段的单位规范与个人操守，还包括医学作为一项事业在自身被开展过程中的道德性约束。过度检查、违规收费等则直接落于医生执业的基本操守约束范围之内，而医药购销“回扣”、显性或隐性利益输送、规避竞争垄断招标等现象则既包括医生执业操守的失范，还包括公立医院作为主体的单位行为失范与内部治理失序。在实践中，贯彻形成共识的医学伦理的优位路径之一系通过医学伦理的规范化与标准化形成行为守则，以可量化的技术性、经验性规范为单位规范与个人操守补强。例如，在过度检查、违规收费的腐败现象治理中，重释或重述公立医院与执业医师的绩效评价底层逻辑，将之与医学伦理中形成共识的理据相结合，则可形成明文与默认并举、兼顾缺省性规范的行为守则。

随着社会分工细化、专业领域泛化，信义义务所辐射的法律关系日益增多，具有高度专业性、信息不透明可能性的行业或领域均指向占据优势一方承担更多的关照义务，信义关系的延展适用成为医事领域中不同利益相关者各行其是、各司其职的法律关系框架，并进一步在自然人与法人层面形成不同规范体系。具体而言，在自然人层面，要求执业医师以病患身体健康为根本，以权利保障为核心，以专业照护者的身份为病患的根本利益考量，形成治疗过程中的“代理”意志；在法人层面，要求公立医院通过透明且完善的内部治理制度，客观合理地作出医药购销决策，履行专业医疗机构与公益事业单位的勤勉、审慎与忠实义务。在公立医院医药购销的各相关场景中，通过信义关系的实定化与体系化形成业务准则无疑有利于保障病患等弱势一方的基本权利。

结语

应通过党规治理与法人治理、法际协调与部际协调以及医学伦理与信义关系的补强，优化公立医院医药购销领域的腐败治理。党规治理与法人治理分别对执业人员与社会资本的约束提供维度增量；法际协调与部际协调分别从法律规定的协调适用与监管规则的统合适用提供制度支持；医学伦理与信义关系分别从伦理性与专业性的角度提供行为守则与业务准则。