与过去打击欺诈骗保主要靠群众举报、飞行检查、在日常监督中发现线索等不同，当前基金监管广泛运用大数据模型，并根据模型指向来办案。也就是说，大数据模型成为打击欺诈骗保的“开路先锋”，而人工核查等传统方式成为辅助手段。
国家高度重视医保工作，过去的中央全面深化改革委员会、国务院常务会议多次审议通过了关于医疗保障制度和医保基金监管等一系列重磅医保改革文件，均强调“大数据”的不可替代性，支持加强大数据分析技术在基金监管工作中的应用。
2023年8月广西被确定为医保反欺诈大数据应用监管试点地区。广西壮族自治区医保局，多次与公安部门沟通交流，共同分析研判打击欺诈骗保工作策略和措施，加强双方合作和协调。2024年9月，将前期验证有效的数据模型部署于反欺诈平台上，大数据模型开始在守护医保基金方面“立大功”。
“挖”出线索——大数据模型发现高编高套
DRG/DIP实施以来，“高编高套”是常见的入组违规行为。今年4月，钦州市医疗保障事业管理中心根据DRG付费结算后台数据，利用大数据模型深入分析各医院MCC/CC占比，发现某乡镇卫生院MCC/CC组病例数占总病例数57.89%，常年维持在较高占比水平，涉嫌DRG入组“多编高靠”的违规行为。
为进一步明确该乡镇卫生院具体违规情形，钦州市医疗保障事业管理中心组织专家进行现场稽查，检查医保基金结算清单信息填报的完整性和规范性，结合病历资料分析所上传的诊断和手术的真实性、合理性。
通过查看病历资料，发现了DRG“套高分组”问题：一、较多病历的主诊断为“肺部感染”、“支气管肺炎”等下呼吸道感染，仍填报次要诊断“急性咽气管炎”，进入“CC”组；二、较多病历在主诊断“支肺炎”或“社区获得性肺炎”下，继续填报次诊断“声带水肿”，进入“MCC”组，但根据病历材料核查，并不支持“声带水肿”诊断；三、部分病历填报次要诊断“肺源性心脏病”，进入“MCC”组，但缺少诊断依据。
根据《钦州市医疗保障局关于加强按疾病诊断相关分组（DRG）付费监督管理的通知》（钦医保发〔2024〕11号）之规定，钦州市医疗保障事业管理中心将详细的违规问题清单及整改要求文件发送至该医疗机构邮箱，对违规病例采取“退费-整改-重结-重填报”的路径进行整改；确属难按此路径整改的，在规定日期前退回多支医保基金。
大数据“堡垒”——四个模型守护医保基金
运用门诊特殊慢性病模型、高频次住院模型等4个模型，广西医保局对近两年广西医保结算数据、费用明细数据进行业务建模，分析疑点数据，部分指向性线索已陆续下发各地医保部门进行核查，并且取得初步成效。
1. 门慢门特药品模型
2020年1月至2024年9月，广西门诊总费用达1120.98亿元，其中门诊特殊慢性病费用253.16亿元，占比22.58%。广西现行医保政策明确恶性肿瘤、透析、器官移植抗排异治疗等病种无年度支付限额，极易发生倒卖门特药品、套现等欺诈骗保行为。
模型设计逻辑为参保人在两定机构的购药行为进行分析，提取药店参保人在省内医保结算明细数据，根据慢特病品种和用药量比较恒定这一个业务特性，构建慢特病人员统计期在药店慢特病支付和普通门诊支付的药品品类和药品用量等关键的业务指标，结合药品使用规格说明书的指导用量和联合用药情况，圈定并发现一部分重复开药和超量用药的人群。
经数据分析发现185家定点零售药店存在异常销售行为，涉及医保费用2341.86万元。经医保部门排查南宁6家药店存在假处方、过量开药等违规行为。经与公安部门协同侦查发现医药代表串通药店工作人员伪造2000余张处方，涉嫌骗取医疗保障基金900多万余元。
2. 门诊药品异常消费模型
针对基层医疗机构尤其卫生院、社区诱导、协助参保人年底“冲顶消费”违规购药，造成医保基金不合理支出现象，模型建设思路为年度内参保人门诊结算数据在年末或某个时间段内门诊统筹基金支付出现大幅度波动，年度达到或逼近封顶线，分析是否存在套取门诊统筹基金、诱导消费等欺诈骗保行为。
2024年7月份应用该模型对南宁市开展专项门诊数据分析中发现部分医疗机构存在虚假就医、虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用等行为，涉及可疑违规金额630万元，目前经检察部门审查，已批准逮捕3人。
3. 高频次住院模型
2021年以来，广西全域实现DRG付费方式改革，近几年基层医疗机构住院费用、住院人次、人次人头比逐年增加。该模型设计逻辑为同一参保人在不同医院反复住院进行数据分析，从参保人就医角度，根据疾病诊断、单次住院、不同周期内住院次数等关键指标设定异常住院阈值区间，对超阈值数据进行分析，从而发现挂床住院等欺诈骗保行为。
通过对全区2000余家二级及以下住院类定点医疗机构2022年至2023年住院结算数据进行分析，发现16家医院存在反复因“颈椎病、腰椎间盘突出”等常见疾病在多家医院周转住院疑点数据，目前已查实玉林某医院存在高套病组、分解住院、财务造假等违规违法行为，涉及违规费用587.94万元，当地医保部门对该院进行严肃处理和曝光，8名当事人移交公安、检察院进一步侦查。
4. 诱导住院模型
针对定点医疗机构、医生通过以优惠住院等名义诱导患者住院，甚至伪造医疗文书、虚构住院信息等欺诈骗保行为，模型设计逻辑为同家医院在某一时间段集中出现住院人数、住院人次、住院费用激增现象，从医院医疗资源、床位配置角度，根据历史费用、接诊人数情况进行数据比对分析，判断是否存在团伙住院、分解住院。
对全区近两年医保结算数据进行分析初步锁定9家定点医疗机构存在团伙住院、反复住院等情形，根据指向性的疑点数据已核查钦州市某护理院存在涉嫌虚计医疗服务、串换收费、超标准收费、违反卫生管理政策等问题，涉嫌违规金额33.68万元，其余线索仍在进行核查。
医保基金监管已经进入大数据时代
国家医保局从2022年开始，依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并于2023年在全国范围内选取了多个城市开展“全国反欺诈大数据应用监管试点”工作。医保基金监管点多、线长、面广，要织牢织密基金监管网，必须要用大数据、信息技术赋能。
国家医保局强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为。例如今年5月国家飞行检查组对河南省郑州市、周口市部分定点医药机构进行的检查，即在事前，运用大数据模型，对被检城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索，指定郑州管城豫丰医院、周口市商水庆康医院为被检机构，初步发现涉嫌欺诈骗保问题。国家医保局在通报中还特别提到，可疑线索是在事前运用大数据模型，对被检城市医保基金使用数据进行筛查时发现的。
在2024年9月27日国家医保局召开的《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会上，国家医保局副局长颜清辉表示，今年以来，国家医保局飞行检查已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构数量达500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中通过大数据模型线索，以“四不两直”的方式开展专项检查的定点医疗机构数量达185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。此外，今年1至8月，全国各级医保部门共追回医保资金达136.6亿元。
医保基金监管已经进入大数据时代。大数据赋能，让医保基金监管不仅有了“最强大脑”，还有了“千里眼”“顺风耳”。数据的背后，正充分发挥支撑作用的信息化手段，也为释放医保改革的价值红利提供了更多可能性和想象空间。
来源 | 中国医疗保险 舒笙
编辑 | 符媚茹 刘新雨
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