2025年，医保支付方式改革继续深化。
01
DRG/DIP旧规废止，新规实施
1月27日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于印发 <按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）> 的通知》（以下简称《规程》） （附文末） 。
该规程自印发之日起实施，《按疾病诊断相关分组(DRG)付费医疗保障经办管理规程(试行)》(医保办发〔2021]23号)和《按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)》(医保办发[2021〕27号)同时废止。
《规程》适用于纳入按病种付费的本地和异地住院医疗费用的经办管理工作。其中提到的按病种付费包括病组付费(DRG)和病种分值付费(DIP)两种形式。
《规程》明确，完善“1+3+N”多层次医疗保障体系下的按病种付费经办管理，加强按病种付费与医疗服务价格改革、集中带量采购、医保目录谈判、商业健康保险、基金监管等工作的协同。做好与即时结算、直接结算、同步结算的协同推进。加强与公立医院高质量发展、紧密型县域医共体建设、推动检查检验互认等医改工作的协调联动。
对比此前的试行文件，《规程》增加和细化了许多新内容。
·加快全国统一的医保信息平台落地应用，构建全流程线上管理体系
数据采集方面，《规程》明确，加快全国统一的医保信息平台落地应用，完善数据采集、质量控制、分组方案管理、分组服务、权重(分值)和费率(点值)测算、结算清算、审核核查等功能，深化支付方式管理子系统DRG/DIP 相关功能模块应用，为按病种付费管理提供数据和平台支撑。
推进智能审核、病例评审、运行监测等个性化配置，构建全流程线上管理体系。指导定点医疗机构及时做好医保信息平台数据库动态维护、编码映射、接口改造等工作。
·住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按病种付费的病例可申报特例单议
《规程》指出，申报特例单议的病例原则上应为住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按病种付费的病例。
各统筹地区依据特例单议申报标准、申报程序、审核流程、结算办法等规范，开展审核评议。DRG特例单议数量原则上不超过统筹地区DRG出院总病例的5%，DIP特例单议数量原则上不超过统筹地区DIP出院总病例的5‰。
特例单议可由医疗机构自主申报，采取线上或线下的方式，按季度或按月等方式开展，通过智能评审与专家评审相结合等方式对特例单议病例进行审核评议。对评审通过的病例，可实行项目付费或调整该病例支付标准。对评审不通过的病例，按病种付费规定执行。
对医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量、特例单议病例数量占出院病例数比例等按时进行公告并形成机制，特例单议结果纳入当年按病种付费清算。
·积极推进医保与定点医疗机构即时结算
按照规定建立医保基金预付制度。满足基金预付条件的地区，要合理确定预付金基础规模，结合定点医疗机构年度综合考核、信用评价等情况进行调整，预付规模应在1个月左右。规范预付金管理流程，做好对账核算工作，会同财政部门强化监督。
积极推进医保与定点医疗机构即时结算，与以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式做好衔接。可预留一定比例（不超过5%）作为质量保证金，结合考核评价情况在年度清算进行拨付。
根据医保基金预算、核心要素核定结果、特例单议等支付机制运行结果、结余留用合理超支分担等方面，结合协议考核、考核评价、监测评估等结果，开展年度清算。按照规定时限向定点医疗机构拨付清算资金，并指导定点医疗机构对医保清算资金拨付情况进行确认，督促定点医疗机构按照财务会计制度等规定对应由其承担的医疗费用及时进行账务处理。通过落实数据公开、意见收集、特例单议、协商谈判等机制，减少年度清算压力，缩短清算周期。
·推进智能审核全覆盖，常态化开展医保数据筛查分析
《规程》明确，推进智能审核全覆盖，常态化开展医保数据筛查分析，完善随机抽查检查机制，提高日常审核核查能力，强化基金安全防控。
对定点医疗机构申报的医疗费用进行审核，推进按病种付费智能审核。对智能审核发现的疑似违规费用进行核实，对初审通过的医疗费用进行随机抽查复审，对高套病种、分解住院、低标入院、推诿病人、转嫁住院费用等疑点问题开展核查。
对审核核查工作中发现的疑点问题，经办机构及时向定点医疗机构反馈，畅通申诉渠道，按规定对违规费用予以拒付或追回。应当由医保行政部门处理的问题线索，应及时移交。
畅通投诉举报途径，支持并鼓励社会各界参与监督，实现多方良性互动。
·探索将省内异地住院结算的医保基金纳入就医地预算管理
预算管理方面，《规程》要求，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，会同相关部门合理编制年度基金支出预算。
在基金支出预算的基础上，综合考虑当地经济社会发展水平、医保基金运行情况、医疗资源配置规划、人民健康需求等因素，科学编制按病种付费等预算。可根据基金运行情况、医疗卫生资源规划和发展、群众就医实际需求等，在预算中预留一定比例，统筹用于年中调整、年度清算时的合理补偿及超支分担。省级医保部门要指导统筹地区探索将省内异地住院结算的医保基金纳入就医地预算管理。
预算执行中，可根据基金结余、就医人数变化、相关重大政策调整、重大公共卫生事件等因素，按程序调整按病种付费预算，提高医保基金使用效率，维护医疗机构和参保人员权益。
·探索全省统一DRG分组
核心要素管理方面，《规程》明确，按照国家DRG技术规范，在DRG核心分组（ADRG）全国一致的基础上，制定本地DRG细分组（DRGs）。各省可建立本地分组方案动态调整机制，探索全省统一分组。病组付费的支付标准主要通过权重、费率计算。
按照国家DIP技术规范，结合地方实际确定本地DIP病种目录，也可直接使用国家版分组。根据DIP运行情况、新技术运用、政策调整、医疗机构意见建议等，适时调整本地目录库。病种分值付费的支付标准主要通过分值、点值计算。
根据定点医疗机构级别、功能定位、医疗水平、专科特色、病组结构等因素，合理设置系数，促进因病施治，推进分级诊疗。
对占基层医疗机构病例比重较大，医疗费用相对稳定，变异系数较低且适宜基层医疗机构开展的常见病、多发病、慢性病等，可设置基层病种，不区分医疗机构级别、系数，在统筹地区实行同病同支付。
·建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，开展按病种付费考核评价
建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，提高医疗机构自我管理的积极性。
结合地方实际科学合理确定结余留用的具体办法。可以从按病种付费预算、按病种应支付金额、按项目付费记账金额、单个病例医疗费用与病组病种支付标准等方面，确定结余和超支的比例、分担比例、合理区间值等。做好实施前的数据模拟测算。引导定点医疗机构通过合理提供医疗服务获得结余，对其合理超支部分进行共担。
开展按病种付费考核评价，保障按病种付费可持续运行，保证参保人员受益水平，引导定点医疗机构合理提供医疗服务。可以单独评价，也可纳入综合评价。
按病种付费考核评价要明确考核方式、评分主体、评分标准，建立考核指标，提高指标评价的客观性和可操作性。结合地方实际，将定点医疗机构履行医保协议、结算清单和医疗费用明细数据上传、医疗费用金额和人次变化、药品耗材集采、医疗服务质量评价、基金监管等医保政策执行情况纳入考核。加强考核结果应用，考核结果可与结余留用合理超支分担比例、基金预付、质量保证金拨付等年度清算内容挂钩。
02
多地出台DRG/DIP新规
执行时间表出炉
2025年，DRG/DIP相关工作将有较大变化。
去年，国家医保局在广泛听取医疗机构意见的基础上，对169个城市的1亿多条病例数据进行了统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等学术团体充分开展论证，形成并发布了DRG/DIP2.0版分组方案，重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。
同时，医保部门还明确要求地方建立完善特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组等五大配套机制，促进医疗医保改革协同。
据国家医保局披露，到去年12月，116个统筹地区已经提前上线2.0版分组方案，其余统筹地区也都完成了细化分组、数据测算等准备工作，今年1月初按时切换分组版本。在配套机制方面，70%以上的统筹地区建立了预付金机制，95%以上的统筹地区建立完善了特例单议、意见收集、沟通协商和数据工作组机制。
国家医保局还要求，今年3月31日前，所有统筹地区的数据工作组都要投入实际运作，向医疗机构公布数据。
地方层面，多地出台DRG/DIP新规。
辽宁 医保局印发《辽宁省按病组和病种分值付费特例单议实施办法（试行）》，自2025年1月1日起试行。
申报特例单议的病例，原则上该病例医疗费用应超出本病组（种）支付标准一定比例且至少满足以下一个条件：
（一）住院时间过长：三级医院中住院治疗超过60天（不含康复理疗天数）的病例；
（二）消耗医疗资源过高的危重症病例；
（三）多学科联合诊疗或转科诊疗的病例，需两个学科以上进行联合手术或者操作的病例等；
（四）高倍率病例（费用超高病例）：超出本病组（种）平均医疗费用一定倍数的病例，可分档设置具体标准；
（五）使用新药耗新技术导致医疗费用明显增高的病例；
（六）市级医保部门规定的其他情形病例。
广东医保局印发《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》，将自2025年2月1日起执行，有效期5年。
其中提出，建立特殊病例单议机制。特殊病例可由定点医疗机构通过国家医保信息平台或线下方式提出申请。各统筹地区医疗保障部门收集后，按月或季度组织专家评议组织进行评议，并对评议通过的特殊病例进行审定，符合规定的特殊病例可按项目付费或调整该病例支付标准。各医疗机构申请特殊病例单议的情况、审定的结果等要向统筹地区定点医疗机构公布。
应用创新医疗技术等特殊病例，累计达到一定数量并符合病种分组条件的，经专家评议组织评议、统筹地区医疗保障行政部门审定后，可增补为病种目录库核心病种。
山东省医保局印发《山东省按病组和病种分值付费特例单议实施办法》，将自2025年2月10日施行。文件中明确了特例单议的申报要求及流程、评审及结果应用及监督管理要求。
山东规定，申报特例单议的病例原则上为医疗费用超出该病例所在病组（种）支付标准一定比例的高额费用病例，并满足以下一个或多个情形：
（一）住院时间长，包括但不限于单次住院时间超过60天、单次住院时间超过上年度同级别定点医疗机构该病组（种）平均住院天数5倍（含）（各统筹区可根据实际适当调整倍数）、监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）；
（二）医疗费用高，包括但不限于急危重症抢救等导致单次住院费用超过该病组（种）支付标准3倍及以上的（各统筹区可根据权重等因素适当调整倍数）；
（三）因使用创新医疗技术和创新药品耗材导致医疗费用较高的；
（四）多学科联合诊疗或以复杂手术操作为主要治疗手段的转科病例；
（五）现行分组方案未能包含的病例；
（六）统筹区医保部门规定的其他情形。
安徽省医保局、安徽省财政厅、安徽省卫健委印发《安徽省省内异地就医按病组和病种分值付费改革实施方案》，将自2025年4月1日起施行。
其中明确，2025年，以合肥市、芜湖市、蚌埠市作为就医地，其他市作为参保地，实行省内异地就医DRG/DIP付费，加快推进DRG/DIP付费功能模块的建设和落地应用工作。2026年起，所有市全面开展异地费用DRG/DIP付费，逐步建立全省统一、上下联动、标准规范、管用高效的医保支付新机制。
附：
信息来源：赛柏蓝器械
信息采集：卫健君
声明：本文著作权属原创者所有，不代表本微信公众号立场。如涉著作权事宜请联系删除。
