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第37届欧洲重症年会（ESICM 2024）是重症领域的重要盛事，于2024年10月7日至9日在西班牙巴塞罗那隆重召开。来自全球100多个国家的5,000多名重症医学领域学者参与了此次盛会。大会内容涵盖重症领域的最新研究、技术进展及临床实践。其中，脓毒症、血流动力学管理、急性肾损伤（AKI）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是大会的热点议题，吸引了学者们的广泛关注。
本期有幸邀请到重庆医科大学附属第一医院徐昉教授、遵义医科大学附属医院付豹教授、四川大学华西医院杨婧教授共话脓毒症、血流动力学管理、AKI&ARDS相关研究进展，以期为广大医务工作者提供思路。
群英荟萃，共话脓毒症诊治进展
Q1：生物标志物是脓毒症领域的热门话题之一。请问生物标志物在脓毒症的管理中发挥怎样的作用？
徐昉教授
生物标志物研究对于优化脓毒症的管理至关重要。脓毒症临床管理的连续时间框架可大致分为3种情境：到达急诊科、入住重症医学科的早期阶段、重症医学科长期住院阶段；这些情境下，生物标志物的作用与需求也各不相同[1]：
在急诊科，诊断生物标志物的目的是区分那些没有细菌性脓毒症的患者（他们可以安全地不使用抗生素）以及用于分诊的预后，如具有恶化和进展为危及生命的器官功能障碍风险的患者需要升级至更高水平的护理；
在重症医学科管理的早期阶段，生物标志物通常通过跟踪器官功能障碍的严重程度来评估脓毒症的发展轨迹；
在急诊科和重症医学科管理的早期阶段，可使用预测性生物标志物来识别可能受益于靶向治疗的患者，以便快速启动治疗，促进加速康复；
在重症医学科长期住院阶段，生物标志物可能有助于预防，建议刺激免疫或早期诊断和治疗继发性感染，以尽量减少其危害。
图1 不同情境下，生物标志物的作用[1]
另外，结合多种生物标志物可提高脓毒症诊断和预后精度[2]。早期诊断和预后在改善脓毒症患者结局方面发挥关键作用。而一些生物标志同时具有诊断和预后的双重功能，这反映了其在脓毒症管理中的重叠作用。另外，鉴于脓毒症的复杂性，结合各种生物标志物可以通过捕获宿主对感染反应的不同方面来提高敏感性和特异性。
Q2：保护糖萼是脓毒症治疗的重要考虑因素，哪些干预手段有助于为脓毒症患者带来生存获益？
徐昉教授
虽然目前的全球指南没有提出保护糖萼的具体治疗方法，但拯救脓毒症运动（SSC） 2021中的一些建议可能具有保护糖萼的作用，包括：胶体替代（高胶人血白蛋白）、限制儿茶酚胺用量、使用激素、控制血糖、限制维生素C的用量[3]。
其中，人血白蛋白作为一种天然胶体，相比于晶体液，可以更好地维持胶体渗透压。此外，白蛋白还具有稳定糖萼、保护血管内皮细胞的作用：白蛋白的两性性质可促使其与糖萼紧密结合，降低穿过血管屏障的渗透系数，抵抗糖萼降解，并协助递送鞘氨醇-1-磷酸至内皮细胞表面，稳定糖萼，从而有助于维持血管完整性和正常的毛细血管通透性[3]。
动物实验发现，在内皮细胞糖萼急性损伤的情况下，外源性人血白蛋白可保持除心脏以外的其他组织的毛细血管膜完整性，减少毛细血管渗漏，而这是其维持内皮糖萼完整性的标志[4]。
一项纳入了50例伴或不伴脓毒性休克的脓毒症患者的双中心前瞻性研究显示，输注1小时，人血白蛋白组患者的毛细血管再充盈时间（CRT）正常化（<3s）比例显著高于生理盐水组（63% vs. 29%，P=0.02）；输注4小时，人血白蛋白组患者的指尖和膝部CRT显著缩短。证实在伴持续性组织灌注不足的脓毒症患者中，输注人血白蛋白比生理盐水更能改善外周和整体组织灌注[5]。
一项评估血清白蛋白水平与不良预后之间的关系，以及补充人血白蛋白可能带来的获益的回顾性研究发现，输注人血白蛋白至少25%重症医学科住院日（即每隔2-3天输注1次）可显著降低脓毒症患者死亡率（OR=2.6，95%CI：1.2-5.5，P=0.016），输注至少50%重症医学科住院日（即每隔1天输注1次）可使伴低白蛋白血症的重症患者死亡率显著降低（OR=2.4，95%CI：1.4-33，P=0.019）[6]。
此外，血管加压素、孟鲁司特等药物也可为脓毒症患者带来生存获益[7-8]。
顶峰论道，专家视角下的血流动力学管理
Q3：ESICM 2024公布了多项血流动力学参数的研究，展示了该领域的进展。能否请您为我们简单介绍下这些研究？
付豹教授
一项前瞻性、观察性、纵向研究纳入了23例18岁以上诊断为脓毒性休克的成年患者[40%的患者心脏功率（CP）低于0.6W]，以评估心脏功率作为重症医学科脓毒性休克患者死亡率预测指标的效用 。结果显示，与CP较高的患者相比，低CP的患者在重症医学科的住院时间更长[9]。提示CP是预测死亡率的有效指标，能够用于指导脓毒性休克患者的治疗干预，CP监测可以作为重症医学科患者标准管理的一部分[9]。
一项回顾性概念验证研究分析了来自3项前瞻性研究的数据，旨在真实的临床实践中验证9种治疗反应模式的存在，并描述这些模式评估动脉弹性（Ea）/收缩末期弹性（Ees），即心室动脉偶联（VAC）的潜在效用。结果发现，患者在接受液体治疗后出现9种收缩末期压力-每搏量（Pes-SV）相互作用模式[10]：
图2 关于Pes和SV相互作用的9种治疗反应模式[11]
一项单中心、前瞻性研究，评价了心脏手术后低血压预测指数（HPI）对动脉低血压的预测作用。共41例18岁以上在心脏手术后入住重症医学科的患者被纳入研究。结果显示，HPI值在低血压事件发生前升高，且HPI在低血压发生前的5、10、15分钟预测的敏感性和特异性均较高，提示HPI可以预测心脏外科手术后12小时内的动脉低血压，有助于及早预防低血压并减少并发症[11]。
Q4：维持体液平衡是危重患者临床管理的重要组成部分。而危重患者体内液体过多与器官衰竭、更高的发病率和死亡率有关。输注人血白蛋白是常用的液体治疗手段。那么，结合相关研究，人血白蛋白治疗能否改善患者的液体正平衡？
付豹教授
人血白蛋白治疗能够改善患者的液体正平衡[12-13]。一项Meta分析探讨了白蛋白治疗对大手术患者肾功能的影响，并将其与晶体液的影响进行了比较。主要终点是术后肾损伤的发生率，包括急性肾损伤和肾替代治疗。在包含1749例患者的4项研究中进行了主要终点的分析。结果表明，与晶体相比，人血白蛋白治疗显著降低了患者术后液体正平衡（P=0.03）。亚组分析显示，与晶体给药相比，5%人血白蛋白和20%人血白蛋白给药对肾功能障碍的发生率没有显著影响，但接受大手术并接受白蛋白治疗的患者术后体液正平衡程度低于接受晶体液治疗的患者[12]。
HAS FLAIR-II研究是一项多中心、平行组、开放标签、随机临床试验，纳入了240例需要液体治疗的心脏手术患者。患者被随机分为2组，白蛋白组接受400ml20%人血白蛋白/天，然后在当天的任何后续液体中添加4%人血白蛋白；晶体组患者在累计输注晶体液量至少1000mL之前不允许输注任何形式的白蛋白。结果显示，与基于晶体液的治疗方案相比，20%人血白蛋白治疗与液体正平衡降低有关，且有降低血管活性药物使用时长的趋势[13]。
多方视角，畅谈AKI&ARDS诊治现状与进展
Q5：AKI是重症患者中的常见并发症，发病率高、死亡率高，目前临床上暂无标准治疗手段。基于生物标志物的AKI预防监测及管理优化是临床中的热点话题。那么，能否请您结合ESICM 2024发布的研究，为我们介绍下AKI监测预防与诊疗优化策略？
杨婧教授
AKI预防-监测：Pre-AKI期是AKI预防的“黄金时间”。在此阶段避免患者（如心脏手术患者）暴露于AKI风险因素中，尽早识别尚未产生明显临床症状的潜在AKI患者，并给予及时干预，有助于阻止患者发生AKI[14]。
具体而言，核小体水平可作为肾损伤及AKI发生的预测指标，且与AKI患者的肾功能损害程度相关[15]。ESICM 2024发布的研究发现，对于未发生AKI但存在肾功能损害的患者，基线时肾小球滤过率（GFR）下降越明显，基线时的循环H3.1核小体水平越高（P<0.001）。与未发展为AKl的患者相比，发展为严重AKI的患者的循环H3.1核小体水平显著更高（484 vs. 1151 ng/ml，P<0.001）。在AKI3期患者中，接受肾替代治疗的患者7天内循环H3.1核小体水平显著下降（1335 vs. 898 ng/ml，P<0.001）[18]。此外，ESICM 2024中，多种监测指标的人工智能（AI）模型已在临床前瞻性队列中体现出优于经典预测方式的效果[16]。
AKI诊疗优化方案：AKI预防管理方面：在手术患者中，ESICM 2024公布的大型回顾性研究证实，基于尿生物标志物的评分进行多学科管理可有效降低89%AKI2-3期风险[17]。同时，急性失代偿性心力衰竭入院患者通过电子设备连续监测尿量管理，能够有效降低AKI和死亡风险[18]。
AKI预后预测方面，肾脏灌注压、血清白蛋白水平等指标被证实影响AKI患者预后[19-20]。另外，系统性meta分析显示，加入生物标志物的集束化管理更有效降低AKI重大不良事件发生风险[21]。
治疗方面，AKI新治疗方法仍在不断开发，其中，人重组碱性磷酸酶治疗脓毒症相关急性肾损伤（SA-AKI）患者可降低肾脏不良事件发生率[22]；ESICM 2024的研究还发现，在围手术期输注氨基酸和术后AKI风险降低相关[23]；此外，我国专家还发现，低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）能够缓解中暑所致的AKI，且该研究被评为2024ESICM best abstract[24]。
Q6：在治疗方面，ARDS亚表型分型有助于治疗策略的优化。ESICM 2024也公布了基于ARDS的液体管理策略的研究。能否请您为我们介绍下相关研究？另外，在基于ARDS亚表型分析选择液体管理策略的同时，临床还应该关注患者的哪些方面？
杨婧教授
重症医学科48h内实现液体负平衡（NFB）有助于改善ARDS患者预后：ESICM 2024公布的一项临床研究根据柏林标准纳入70例ARDS患者，在患者重症医学科入院后最初48小时内，由主治医生使用呋塞米或超滤实现NFB，以评估ARDS患者48小时内实现NFB是否会影响死亡率或器官功能的改善。结果表明，48小时内达到NFB≥1L（N=32）的患者的死亡率显著低于NFB＜1L（N=38）的患者，且这些患者中，72小时内序贯器官功能衰竭评分（SOFA）评分下降≥2的占比显著高于NFB＜1L（N=38）的患者[25]。
此外，在基于ARDS亚表型分析选择液体管理策略的同时，临床还应实时关注患者的液体负荷情况，选择合适的液体管理策略：一项回顾性研究纳入美国重症监护医学信息数据库（MIMIC-Ⅲ）中的865例脓毒性休克合并ARDS患者，旨在探讨早期（入院后24h内）应用人血白蛋白对患者预后的影响。数据显示，倾向匹配评分（PSM）前后，人血白蛋白组患者的28天、60天、90天死亡率均显著低于对照组；PSM前后Kaplan-Meier生存曲线均显示，人血白蛋白组总生存率显著优于对照组（P=0.002）。提示早期人血白蛋白输注有助于改善ARDS患者器官功能及患者生存率[26]。
专家简介
徐昉 教授
重庆医科大学附属第一医院
重症医学科副主任
主任医师、博士生导师
斯坦福大学访问学者
第四批重庆市学术技术带头人（重症医学）
重庆英才 · 创新领军人才
中国医师协会重症医学医师分会 青年委员（第一、二、三届）
重庆市医学会重症医学分会 主任委员
重庆生理科学会危重病医学专委会 主任委员
专家简介
付豹 教授
遵义医科大学附属医院
重症医学科主任
医学博士、主任医师、博士研究生导师
中国医师协会重症医师分会青年委员会委员
中国医学救援协会重症医学分会理事
贵州省医学会重症医学分会副主任委员
贵州省重症医学学会秘书长
主持国家自然科学基金3项
国家自然科学基金评审专家
专家简介
杨婧 教授
四川大学华西医院
重症医学科
医师、博士后、副教授
美国康奈尔大学访问学者
四川省“卫生健康英才计划”中青年骨干人才
中国病例生理学会危重病医学专委会呼吸治疗学组，委员
四川省医学会重症医学专委会青年委员会，副主任委员
四川省医学会胰腺疾病多学科委员会，委员
四川省国际医学交流促进会终末期肺病多学科全程诊疗（MDT）专业委员会，秘书
研究方向：气道上皮损伤与修复，ICU多耐的定植与感染
负责国家自然科学基金青年项目等3项，参与国家及省部级多个项目研究
以第一作者或通讯作者在Am J Respir Crit Care Med、Crit Care 、Respir Res 、Clin Microbio Rev等杂志发表SCI论文25篇
获中华医学会重症医学分会“青年科学家”奖
获中国医师报第一届中青年重症精英科研创新奖
参考文献：
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VV-MEDMAT-116068 获批日期：2025年1月
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