最近，上海瑞金医院的郑民华教授成了医保集采药的吹哨人。
前不久，他在接受采访时，向记者反映：
药品集采的政策让药价变低了，减轻了医保和老百姓的经济负担，但也带来了新的问题。
“在这么低价的情况下，药物质量可能不稳定。”
临床上，医生们频频看到病人用了抗生素过敏；
吃了降压药，不降血压；
打了麻药不睡；
用了泻药不泻的情况。
这段采访一石激起千层浪。
很多网友写下亲身经历，跟着郑教授一起质疑集采药的疗效。
带娃看病的宝妈说，孩子支原体感染，医院只给他们开国产阿奇霉素，可国产阿奇见效慢、副作用大，她根本不敢给孩子用。
一些高血压患者反馈，自己换用国产集采药后，身体出现种种不适。
得过甲流的同学则吐槽：
进口奥司他韦，药到病除。
国产奥司他韦，得吃一周才见效。
你甚至分不清是自愈了，还是药起作用了。
质疑集采药之余，大家很怀念以前的就医环境。
那时候，医生可以让你自主选择自费买进口药，还是用医保买国产药。
可如今，去公立医院看病买药，“好像完全没有选择权”。
自费都买不到进口药。
被剥夺感最强的是中产阶级。
他们感慨，自己缴了好多五险一金，也算为医保统筹账户做了贡献。
可如今却根本无法在公立医院享受原研药自由。
对此，《三联生活周刊》专访了一位56岁的乳腺癌患者徐女士。
身为医学院教授的她，原本打算给自己用进口原研药治疗。
因为深谙药理的她明白，自己需要的药物进口原研版的纯度更高，比集采仿制版的副作用小一些。
然而，她托了各种关系，都买不着药。在三甲医院当院长的同学，也帮不上忙。
无奈之下，徐老师只能去一家有药的高端私立医院接受治疗，除了掏药费，每天还得支付上千元床位费。
她抱怨道：
“我交了一辈子医保，一直没生过什么病，为集体账户做这么多年贡献，老了生个病，发现医保全都用不上了。
去私立纯自费,个人账户这钱还得在这儿白白放着。”
类似的报道不断刺激着公众的情绪，也让集采陷入了从未有过的巨大争议。
有人指责集采，只懂杀价，不考虑药品质量。
更激进的评论者甚至玩起了阴谋论。
咒骂集采是“人类清除计划”。
我理解大家对现状有所不满，但这样一棍子把集采打死，有失公允。
要知道集采确实把老百姓拉出了看病难、看病贵的困境。20年前，我们常常会在报纸上看到“农村老汉摔伤，为给儿子省彩礼，放弃治疗”之类的故事，现如今几乎听不到这样的惨剧了。这就是医改和集采发挥的正面作用。
早年间，药企卖药都是通过药代表进行的。
只要药代和公立医院的领导搞好关系，公司就不愁赚不到钱。
利益勾连之下，某些医生和药企私相授受，逮着病人就拼命薅。为了拿提成，拼命给人家开药、做检查……
过度医疗，比比皆是。把病人折腾穷了，还浪费了不少医保基金。
（《中国报道》中的采访）
为了改变当时的情况，国家才搞起了集采。
力图打掉药品的营销费用，还有医生的回扣。
集采省下来的钱，也回馈给了广大病患。
按照官方给出的数据，自2018年集采试行以来，共节约医保基金4400亿。省下来的钱80%腾给了创新药，其中还包括不少进口药。
某些治疗肿瘤的高品质进口药，还有治疗精神类疾病的优质原研药，都被集采纳入医保报销范围。
换句话来说，集采药品并非像一些网友说的那样，都是国产廉价药，其中仍有不少进口品种。
只是这些救急救命的进口药，一般家庭通常用不到（也不想用到），所以大家对它们纳入医保并没有直观感受。
退一步说，即便是便宜的仿制药，也不一定就比原研药疗效差。
现实中，也有一些患者吃了集采药，反应良好：
所以，我们还是应该理性看待集采。
过度的妖魔化，甚至恶魔化医保集采，无助于问题的解决。
说到这里，有人可能要提了，既然集采药存在争议，那能不能推进一下双轨制——
“让那些常用的、优质的进口原研药回归公立医院。即便不进医保，也可以自费使用。”
这样，底层穷人的医疗需求可以靠集采药满足。
中产们则能多些选择权，不至于像现在这样骂骂咧咧。
而医生在用药时也能多些自主权，综合考虑病人的需求及其耐药性，为之选择更适合自身体质的药品。
坦白说，这个设想说起来容易，实践起来挺难的。
因为目前的情况是，公立医院并没有足够的动力去采购集采药的进口版本。
众所周知，我们整个社会已经步入老龄化和少子化的阶段，未来能给医保资金池注水的年轻人越来越少，而需要从池子里取水的老年人却会越来越多。
在这个背景下，医保就必须节约开支，才能保证资金池的稳定性。
为了节流，我国向欧美国家汲取经验，推行DRG改革。
医保按病种向公立医院付费，每种疾病，费用固定。
节流任务传到基层公立医院，就会变成具象的考核指标：
一方面，医院要考核医生的控费能力。
如果你让病患在医院多花钱了，轻则叫你自掏腰包补差价，重则影响绩效、晋升。
当然，你推荐他去外面买更好的药，那就没事了。
另一方面，医保要考核医院的控费能力。
落实到药品采购上，就表现为：
“对于集采药品，医院需按照不低于上年度药品实际使用量的70%-80%采购，完成不了会影响下一年的医保基金拨付”。
也就是说，公立医院大头的买药配额要用于采购便宜的集采药，剩下配额可以自行决定买什么。
通常情况下，院方管理层买了集采的仿制药，就不会再去买同类型的进口原研药。
一来不利于集采药的去库存，二来白白挤占了本就有限的自主买药的份额，怎么想都不划算。
因此，除非改革控费体系，否则医院的购药逻辑不可能改变。
那该怎么办呢？
有一条思路叫作“让医生说话”。
以前碰上集采药不管用的情况，基层医生根本没有向上反映的渠道。
要么上网写帖子吐槽：
要么硬着头皮上手术台。
如果能为他们建立一个上报渠道，情况或许会好很多。
一旦发现集采药有明显的不良反应，他们的及时吹哨，不仅能挽救病患，也能让医保部门及早发现集采药品的缺陷。
还有一条思路叫“抓好一致性评价”。
所谓“一致性评价”，就是仿制药上市前要通过系列实验证明自己的功效和原研药一致，才能获得批号进入市场。
可从科学上来讲，试验等效不代表临床等效。
一致性评价试验中，实验方通常会选择18到40周岁的青壮年进行测试。
而在医院临床治疗中，要用这药的，可不止这些身体底子好的青年人，老弱病残孕都要用到的。
面对更庞大的受众，药品可能就会呈现疗效上的偏差。
所以，不能让一致性评价变成一次性评价。
集采关乎大众福祉，对于药品质量，应当有更为严谨的把控。
一些药企的心声，也值得听听。
有人说，集采是好的，它确实能解决医生和药代表一起抬药价的问题。
但规则可以进一步细化，“在为行业挤泡沫的同时，不伤害行业本身”。
成本80、定价1000的药，当然要压价；
可那些成本8元、定价10元的药，再使劲压价，真会让药企举步维艰。
所以，业内人士建议集采以后可以设置红线价，让各个竞标者在底线上竞争，比一比谁更物美价廉，而不是一味卷低价。
盲目地打价格战，对于行业的高质量发展，没有太大的助益。
另外，还有网友还提出了一些务实的省钱方法。
比如，把某些形似安慰剂又价格昂贵的中成药，剔出医保；
再比如手表之类的日用品，也别用医保报销了吧。
既然资金吃紧，就该把每分钱都用在刀刃上。
其实，每个国家在推行全民普惠医疗的时候，都会遇到自己的问题。
即便是欧美这样的发达国家，也会通过集采仿制药量入为出、节约医保资金。当然，他们也会在集采中遭遇各种bug。
但这并不代表集采这件事本身是不对的。
没有国家能找到过一劳永逸的医保方案，最好的办法就是及时发现问题、查漏补缺，然后尽快解决问题。
就此而言，我觉得瑞金医院的郑医生做了一件很伟大的事。
他让问题得以暴露在阳光之下，让利益相关方可以进行讨论乃至辩论，这本身就是一种进步，也是化解风险的关键一步。
希望现状在不久的未来能有所改变。
毕竟治病吃药是件大事，为药品质量好好把关，也在情理之中。
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